Un examinateur de réclamations est une personne qui traite les demandes de personnes demandant une compensation monétaire aux compagnies d’assurance. Essentiellement, le travail d’un examinateur de réclamations est de refuser ou de récompenser une réclamation. Un examinateur doit comprendre les signaux d’alarme associés aux réclamations frauduleuses et posséder des compétences d’analyse détaillées pour l’aider à déterminer si une réclamation doit être récompensée.
Les examinateurs de réclamations sont utilisés pour identifier la fraude en matière de faillite, la fraude en matière de soins de santé, la fraude fiscale, la fraude à l’assurance, la fraude à la consommation et même le blanchiment d’argent. De nombreuses entreprises ont besoin d’examinateurs pour identifier les activités frauduleuses, car cela aide les entreprises et les clients à économiser de l’argent.
Enquêter sur une réclamation s’apparente à résoudre un mystère. L’examinateur des revendications a la responsabilité de déterminer si une revendication est légitime ou non et doit également déterminer si la personne qui a déposé la revendication fournit les informations correctes. L’examinateur est capable d’identifier les individus qui ont vraiment besoin d’aide de ceux qui veulent abuser du système. L’examen de la documentation et l’enquête privée sont deux des tâches principales d’un examinateur de réclamations. Un examinateur de revendications peut également avoir besoin de placer une personne ou une entreprise sous surveillance pour obtenir un aspect visuel de la situation.
De nombreuses entreprises ont besoin de personnes qualifiées pour devenir examinateurs de sinistres, en particulier dans les domaines de l’assurance et de l’indemnisation des accidents du travail. De nombreux examinateurs sont responsables de la réduction des coûts car ils connaissent parfaitement les politiques de l’entreprise et peuvent déterminer si une réclamation doit être récompensée. Dans certains cas, un examinateur de réclamations doit acquérir une certification pour s’assurer qu’il peut examiner de manière responsable les réclamations et comprendre quand une activité frauduleuse a lieu.
Lorsqu’il travaille pour une entreprise, l’examinateur doit avoir une connaissance approfondie de son domaine. Par exemple, un examinateur de sinistres qui travaille pour une compagnie d’assurance médicale doit comprendre différentes conditions médicales et maladies. Ils doivent également comprendre quels dossiers médicaux sont essentiels à l’enquête et de quelles manières une condition physique ou une maladie peut être légitimée.
Dans certains cas, un examinateur de réclamations est chargé d’identifier le détournement d’actifs dans les entreprises. Le système judiciaire utilise des examinateurs de réclamations pour enquêter sur les cas frauduleux liés aux petites entreprises et même aux grandes entreprises. En 2002, un juge a nommé un examinateur des réclamations pour enquêter sur les allégations de fraude chez Enron Corporation, une entreprise de plusieurs millions de dollars impliquée dans le blanchiment d’argent. De nombreux examinateurs de sinistres sont essentiels pour contribuer aux politiques de prévention de la fraude ainsi qu’à l’établissement de programmes et de lignes directrices éthiques qui préviennent ou réduisent la fraude.