La facturation médicale est le processus par lequel les médecins et les hôpitaux reçoivent le paiement des compagnies d’assurance maladie. Il s’agit également de résoudre les éventuels litiges et d’assurer le suivi des réclamations retardées ou rejetées. La facturation médicale est une série complexe de procédures qui nécessitent beaucoup de temps par des professionnels qualifiés. En fait, les grands hôpitaux ont souvent un service entier dédié à la facturation. Le processus de facturation médicale est vital pour toute organisation de soins de santé; les hôpitaux et les cabinets médicaux ne peuvent fonctionner sans les paiements des compagnies d’assurance.
Lorsque vous visitez un cabinet médical ou un hôpital, un dossier détaillé est conservé de tous les tests, procédures ou examens effectués dans le cadre du traitement de votre maladie. Les diagnostics posés par le personnel médical sont également notés. Il s’agit de votre dossier médical et il fournit les informations nécessaires au processus de facturation. Une fois que vous avez fourni vos informations d’assurance au cabinet du médecin ou à l’hôpital, le cycle de facturation médicale commence.
Avant qu’une facture soit soumise à une compagnie d’assurance pour paiement, elle doit être codée. Lors du codage, chaque service ou procédure doit se voir attribuer un code alphanumérique basé sur un système standardisé. Aux États-Unis, les procédures reçoivent un code basé sur le manuel Current Procedural Terminology (CPT) et les diagnostics sont codés à l’aide du manuel International Classification of Diseases (ICD-9).
Certains programmes de facturation médicale électronique peuvent attribuer ces codes automatiquement, en extrayant les informations directement du dossier médical ; cependant, la facture est souvent vérifiée manuellement par un membre du personnel pour s’assurer de son exactitude. Une fois le processus de codage finalisé, la facture est transmise à la compagnie d’assurance. Cela se fait normalement par voie électronique, mais dans certains cas, une facture peut être envoyée par fax ou par courrier standard.
Lorsque la compagnie d’assurance reçoit la réclamation du médecin, les informations sont examinées pour déterminer si le patient était couvert au moment du service et si le traitement est approprié pour le diagnostic soumis. Si la procédure ou le traitement relève du traitement standard et habituel pour cette condition, il est considéré comme médicalement nécessaire et la facture est approuvée pour paiement. Le montant du paiement dépendra du montant autorisé, qui varie en fonction de votre politique particulière et du fait que votre médecin figure ou non sur une liste de fournisseurs de réseau.
Ensuite, la compagnie d’assurance enverra soit le paiement approprié par voie électronique au fournisseur de soins de santé, soit enverra un avis de refus si la réclamation n’a pas satisfait aux normes de paiement. Dans les deux cas, le patient sera également informé du résultat de la réclamation. Cela se fait généralement via une lettre appelée lettre d’explication des avantages (EOB), qui détaille le montant qui a été payé et la partie de la facture qui est à la charge du patient. La lettre EOB donnera également une raison de refus si le paiement n’a pas été effectué.
Si la compagnie d’assurance refuse le paiement, le fournisseur de soins de santé examinera la demande pour déterminer si elle contient des erreurs ou des informations manquantes, apportera des corrections et soumettra à nouveau la demande de paiement. Le codage médical est un processus très complexe et les erreurs de saisie de données sont assez courantes; une réclamation peut être soumise plusieurs fois à la compagnie d’assurance avant qu’elle ne soit définitivement payée.
Une fois que la compagnie d’assurance a payé, le fournisseur de soins de santé enverra alors une facture au patient pour tout solde restant, comme une franchise ou une quote-part impayée. Chaque fournisseur a ses propres politiques sur la collecte des paiements des patients. Le service de facturation médicale peut tenter de collecter de l’argent auprès du patient pendant plusieurs années, bien que de nombreux grands hôpitaux confient les anciennes dettes à une agence de recouvrement, ce qui permet aux commis à la facturation de se concentrer sur la facturation actuelle.
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