Un gestionnaire de réclamations d’assurance est une personne qui traite les réclamations pour paiement, répond à toutes les questions concernant ces réclamations et transmet les préoccupations à un superviseur ou à un enquêteur. Le processus d’approbation des réclamations peut être légèrement différent, selon le produit d’assurance et la compagnie d’assurance. Par exemple, un produit d’assurance-vie peut nécessiter simplement un certificat de décès pour traiter une réclamation. Les réclamations d’assurance maladie peuvent être beaucoup plus compliquées, impliquant des consultations et des approbations préalables de traitement.
Après qu’une réclamation arrive, un gestionnaire de réclamations d’assurance, également connu sous le nom d’expert en sinistres, examinera la police spécifique en question. Le gestionnaire comparera ensuite la nature du sinistre à ceux que la police couvre. S’il y a concordance ou concordance partielle, une prestation complète ou partielle peut être versée. Par exemple, si un acte médical est couvert, mais que la personne assurée a recours à un médecin hors réseau, il se peut que seule une partie de la réclamation soit payée. Le patient est responsable du reste.
Il peut arriver de nombreuses fois qu’une réclamation soit retardée ou rejetée purement et simplement. Cela peut se produire lorsqu’un gestionnaire de réclamations d’assurance estime que les procédures appropriées pour faire la réclamation n’ont pas été suivies, comme indiqué dans le contrat d’assurance. Dans de tels cas, il peut y avoir une procédure d’appel à la disposition du preneur d’assurance. Le gestionnaire des réclamations d’assurance peut avoir à déposer un rapport détaillant exactement pourquoi la réclamation a été retardée ou refusée.
Dans le cas d’un retard, c’est généralement parce que le gestionnaire des réclamations d’assurance a des raisons de croire qu’une fraude peut être perpétrée. Cela se produit le plus souvent dans les cas d’assurance automobile et d’assurance-vie. Ceux-ci ont un plus grand potentiel de fraude simplement parce que certaines réclamations peuvent être difficiles à vérifier. Dans de tels cas, le retard est normalement dû au fait que la compagnie d’assurance souhaite mener sa propre enquête sur la validité d’une réclamation. Si, à la fin de l’enquête, aucune preuve substantielle de fraude ne peut être trouvée, la réclamation sera probablement approuvée.
Le processus pour devenir un gestionnaire de réclamations d’assurance implique normalement l’obtention d’un baccalauréat au minimum. La plupart des personnes intéressées par le domaine de l’assurance se concentrent sur les affaires, la gestion d’entreprise ou la finance. Ce sont des sujets généralement directement liés au domaine de l’assurance, et fournissent également une bonne base pour travailler dans d’autres domaines également. Il peut également être possible pour un agent d’assurance, avec ou sans diplôme d’études collégiales, d’occuper le poste de gestionnaire de sinistres.