La atención administrada es un enfoque de la atención médica destinado a optimizar los servicios y brindar una atención médica de calidad y rentable. A través de la supervisión, el seguimiento y el asesoramiento, los programas de atención administrada buscan garantizar un cierto estándar de atención, medir el desempeño y controlar los costos. Además, algunos planes de atención administrada buscan ayudar a los miembros a mantenerse saludables mediante la prevención.
Los planes de atención administrada generalmente cubren algunos o todos los costos de obtener servicios de atención médica. Por lo general, se alienta a los miembros de dichos planes, si no es necesario, a buscar servicios dentro de una red de proveedores aprobados. Algunos planes de atención administrada permiten a los miembros obtener servicios de proveedores fuera de la red. Sin embargo, estos planes generalmente cubren una menor cantidad de la factura cuando no se utiliza un proveedor participante.
Los planes de atención administrada incluyen componentes de revisión de utilización destinados a supervisar y realizar un seguimiento de los tipos y cantidades de servicios que obtienen los miembros. Los métodos de reembolso del proveedor son otro componente principal de los planes de atención administrada. Estos métodos se utilizan para disuadir a los miembros de recibir servicios de atención médica que se consideran innecesarios, de acuerdo con las pautas del plan.
Con el fin de evitar que los miembros obtengan servicios innecesarios, muchos planes de atención administrada requieren que los miembros obtengan la aprobación antes de recibir ciertos servicios. Otro método para prevenir la atención frívola implica proporcionar incentivos económicos a los proveedores para que eliminen los servicios no esenciales. También se utilizan otros métodos para controlar los costes superfluos.
Los programas de organizaciones de proveedores preferidos (PPO), organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), puntos de servicio (POS) y administración de casos de atención primaria (PCCM) son los cuatro tipos más comunes de acuerdos de atención administrada. Las PPO trabajan para reducir los costos de atención médica mediante la contratación de una red de proveedores. Cada uno de los proveedores de esta red acepta ofrecer servicios a tarifas de reembolso inferiores a las normales. Según el plan, los proveedores de la red deben cumplir con requisitos específicos para poder participar en el programa.
Las HMO tienen redes de proveedores que son completamente exclusivas. A menudo, una HMO utilizará médicos de atención primaria (PCP) como guardianes de la atención de los miembros. Básicamente, a cada miembro se le asigna o elige un PCP que es responsable de brindar atención general, así como de coordinar las derivaciones necesarias a especialistas u hospitales.
Otras HMO operan de manera diferente. Permiten a los miembros buscar servicios de cualquier proveedor o especialista de la red aprobado, sin una remisión. Muchas HMO cuentan con sistemas de reembolso, así como con otros métodos para evitar servicios y costos innecesarios.
Los planes de atención administrada de POS permiten a los miembros la opción de utilizar proveedores fuera o dentro de la red de proveedores aprobados. Los miembros que buscan atención de proveedores dentro de la red pagan menos que aquellos que usan proveedores fuera de la red. A menudo, estos planes requieren que los guardianes autoricen ciertos servicios dentro de la red. Sin embargo, dicha autorización no suele ser necesaria para la atención que se busca fuera de la red.
Los planes de atención administrada de PCCM operan exclusivamente dentro de los límites del programa Medicaid. En dichos planes, Medicaid paga a cada PCP una cantidad monetaria para administrar la atención de los miembros del plan. Los proveedores también reciben reembolsos por brindar servicios de atención médica mediante el pago de una tarifa por servicio.