Die medizinische Abrechnung ist der Prozess, bei dem Ärzte und Krankenhäuser Zahlungen von Krankenkassen erhalten. Es beinhaltet auch die Beilegung von Streitigkeiten und die Verfolgung von Ansprüchen, die verspätet oder abgelehnt wurden. Die medizinische Abrechnung ist eine komplexe Reihe von Verfahren, die von erfahrenen Fachleuten viel Zeit in Anspruch nehmen. Tatsächlich haben große Krankenhäuser oft eine ganze Abteilung, die sich der Abrechnung widmet. Der medizinische Abrechnungsprozess ist für jede Gesundheitsorganisation von entscheidender Bedeutung; Krankenhäuser und Arztpraxen können nicht ohne Zahlungen von Versicherungsgesellschaften arbeiten.
Wenn Sie eine Arztpraxis oder ein Krankenhaus aufsuchen, werden detaillierte Aufzeichnungen über alle Tests, Verfahren oder Untersuchungen geführt, die zur Behandlung Ihrer Erkrankung durchgeführt werden. Eventuelle Diagnosen des medizinischen Personals werden ebenfalls notiert. Dies ist Ihre Krankenakte und enthält Informationen, die für den Abrechnungsprozess erforderlich sind. Nachdem Sie der Arztpraxis oder dem Krankenhaus Ihre Versicherungsdaten mitgeteilt haben, beginnt der ärztliche Abrechnungszyklus.
Bevor eine Rechnung bei einer Versicherung zur Zahlung eingereicht wird, muss sie codiert werden. Bei der Codierung muss jeder Dienst oder Prozedur ein alphanumerischer Code nach einem standardisierten System zugeordnet werden. In den USA erhalten Verfahren einen Code auf der Grundlage des Handbuchs Current Procedural Terminology (CPT) und Diagnosen werden mithilfe des Handbuchs der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-9) codiert.
Einige elektronische medizinische Abrechnungsprogramme können diese Codes automatisch zuweisen, indem sie Informationen direkt aus der Krankenakte ziehen; die Rechnung wird jedoch häufig manuell von einem Mitarbeiter überprüft, um die Richtigkeit zu gewährleisten. Nach Abschluss der Codierung wird die Rechnung an die Versicherung übermittelt. Dies erfolgt in der Regel elektronisch, in einigen Fällen kann jedoch auch eine Rechnung per Fax oder per Post zugestellt werden.
Nach Eingang des Antrags des Arztes bei der Krankenkasse wird geprüft, ob der Patient zum Zeitpunkt der Leistungserbringung versichert war und ob die Behandlung der gestellten Diagnose angemessen ist. Fällt das Verfahren oder die Behandlung unter die übliche und übliche Behandlung dieser Erkrankung, wird dies als medizinisch notwendig erachtet und die Rechnung zur Zahlung freigegeben. Der Zahlungsbetrag hängt vom zulässigen Betrag ab, der von Ihrer speziellen Police abhängt und davon abhängt, ob Ihr Arzt auf einer Liste von Netzanbietern steht oder nicht.
Als nächstes schickt die Versicherungsgesellschaft entweder die entsprechende Zahlung elektronisch an den Gesundheitsdienstleister oder sendet einen Ablehnungsbescheid, wenn der Anspruch nicht den Zahlungsstandards entspricht. In beiden Fällen wird der Patient auch über das Ergebnis des Anspruchs informiert. Dies erfolgt in der Regel über ein Schreiben mit der Bezeichnung Leistungserklärung (EOB), in dem der gezahlte Betrag und der Teil der Rechnung aufgeführt sind, für den der Patient verantwortlich ist. Das EOB-Schreiben enthält auch einen Ablehnungsgrund, wenn die Zahlung nicht erfolgt ist.
Lehnt die Versicherungsgesellschaft die Zahlung ab, überprüft der Gesundheitsdienstleister den Antrag auf Fehler oder fehlende Informationen, nimmt Korrekturen vor und reicht den Antrag erneut zur Zahlung ein. Die medizinische Kodierung ist ein sehr komplexer Prozess und Fehler bei der Dateneingabe sind ziemlich häufig; ein Anspruch kann mehrmals erneut bei der Versicherungsgesellschaft eingereicht werden, bevor er endgültig bezahlt wird.
Sobald die Versicherungsgesellschaft bezahlt hat, stellt der Gesundheitsdienstleister dem Patienten eine Rechnung über den Restbetrag, wie zum Beispiel einen Selbstbehalt oder eine nicht bezahlte Zuzahlung, zu. Jeder Anbieter hat seine eigenen Richtlinien zum Einzug von Zahlungen von Patienten. Die medizinische Abrechnungsabteilung kann mehrere Jahre lang versuchen, Geld vom Patienten einzuziehen, obwohl viele größere Krankenhäuser alte Schulden an ein Inkassobüro übergeben, wodurch sich die Abrechnungssachbearbeiter auf die laufende Abrechnung konzentrieren können.