Betrügerisches Verhalten kann im Kontext der Krankenversicherung grob als jedes Verhalten definiert werden, das darauf abzielt, Geld zu erbitten, auf das eine Person oder Gruppe keinen Anspruch hat. Es gibt so viele Arten von Krankenversicherungsbetrug, dass es schwierig wäre, sie alle aufzuzählen. Dies ist insbesondere der Fall, da Betrug im Zusammenhang mit Krankenversicherungen aus einer Vielzahl von Quellen aufrechterhalten wird, darunter Krankenkassen, Versicherungsmakler, skrupellose Ärzte, Chiropraktiker, verwandte Gesundheitsberufe, medizinische Einrichtungen und Patienten.
Einige Beispiele für von institutionellen oder medizinischen Fachkräften geführten Krankenversicherungsbetrug sind die Fälschung von Informationen auf Formularen. Dies dient nicht immer dem persönlichen Vorteil des medizinischen Fachpersonals oder der Einrichtung. Manchmal unterlässt ein Arzt Informationen auf Formularen, die dazu führen würden, dass ein Patient aufgrund einer Vorerkrankung nicht behandelt wird, oder ein Krankenhaus ändert den Zeitpunkt der Aufnahme geringfügig, sodass einem Patienten nicht ein ganzer Tag in Rechnung gestellt wird. Obwohl diese Handlungen gut gemeint sind, sind sie dennoch betrügerisch, da sie dem Versicherer des Patienten keinen genauen Bericht erstatten.
Vorsätzlicher Krankenversicherungsbetrug hat nicht einmal diese Entschuldigung, einem Patienten zu helfen. Stattdessen können Ärzte, verbündete Mitarbeiter des Gesundheitswesens oder Krankenhäuser falsche Angaben machen, Behandlungen für Patienten geltend machen, die nie stattgefunden haben, Rezepte unter den Namen der Patienten ausfüllen und dann auf dem Schwarzmarkt verkaufen, Krankheiten diagnostizieren, die nicht existieren, und unnötige Tests anordnen. Gelegentlich arbeitet ein medizinischer Mitarbeiter in Absprache mit einem Anwalt für Personenschäden, um medizinische Berichte zu fälschen. In diesem Fall kann mehr als eine Art von Versicherungsbetrug fortgeführt werden.
Auch Krankenkassen oder Vermittler können verschiedene Formen des Krankenversicherungsbetrugs begehen. Die größte davon ist, nicht auf legitime Forderungen zu zahlen. Einige Unternehmen können die Zahlung absichtlich verweigern, in der Hoffnung, dass die Antragsteller nicht gegen die Behandlung protestieren. Sie könnten auch aus unbegründeten oder illegalen Gründen ablehnen, können ihre Entscheidungen jedoch rückgängig machen, wenn sich die Leute die Mühe machen, die Ablehnung zu untersuchen. Auch routinemäßige Falschdarstellungen des Versicherungsschutzes können unter den Begriff des Krankenversicherungsbetrugs fallen. Wenn Versicherungsvertreter nicht wahrheitsgemäß Informationen über den Versicherungsschutz offenlegen, was passieren kann, können sie ihre Kunden betrügen, indem sie Zahlungen vermeiden oder Kunden davon abhalten, Behandlungen in Anspruch zu nehmen, die tatsächlich von ihrer Versicherung abgedeckt sind.
Alternativ sind einige „Krankenversicherungen“ oder „Makler“ nicht wirklich legitim und sind stattdessen Betrüger, die versuchen, schnell Geld mit Menschen zu verdienen, die verzweifelt nach einer Krankenversicherung suchen. Sie haben nicht die Absicht, Forderungen zu begleichen, sondern wollen lediglich ihr Geld eintreiben. Eine weitere Art des Krankenversicherungsbetrugs sind falsche Angaben über das, was verkauft wird. Gesundheitsrabattpläne sind beispielsweise keine Versicherung. Wenn sie als Versicherung dargestellt werden, kann dies eine betrügerische Handlung sein. Auch der Verkauf von Versicherungen in einem Staat, in dem ein Unternehmen nicht zugelassen ist, ist Betrug.
Schließlich können Patienten in verschiedenen Kontexten Krankenversicherungsbetrug begehen. Sie können aus verschiedenen Gründen falsche Angaben zu Krankheiten machen. Wenn eine Versicherungsgesellschaft irgendeine Form von physischer Behandlung verlangt und ein Patient keine genauen Informationen zur Verfügung stellt, könnte dies als betrügerisch angesehen werden und kann zum Erlöschen des Versicherungsschutzes führen. Auch Patienten, die bereitwillig an betrügerischen Handlungen von Ärzten oder Einrichtungen beteiligt sind, die Informationen falsch melden, sind an Betrug beteiligt und könnten strafrechtlich verfolgt werden.