El fraude en la atención médica se refiere al delito de falsificación intencional de información que se presentará a una entidad con el propósito expreso de recibir el pago por servicios o equipos de atención médica. Se considera un delito de «cuello blanco». La entidad objetivo es casi siempre una compañía de seguros de salud, pero también puede ser una rama del gobierno que brinda atención médica. Hay una variedad de formas en las que se puede cometer un fraude en los servicios médicos. La mayoría de ellos implican falsificar información en un reclamo de seguro.
Se ha descubierto que tanto los pacientes como los médicos y los proveedores de equipos médicos participan a sabiendas en el fraude de la atención médica, lo que contribuye al aumento de los costos de los servicios de atención médica, los equipos y los medicamentos recetados. Las acciones criminales de esas personas pueden ser rentables para el paciente, para el médico u otro proveedor de atención médica o para el proveedor médico. Una forma de fraude en la atención médica se comete cuando se falsifica el diagnóstico de un paciente para justificar la realización de pruebas, tratamientos, procedimientos e incluso una cirugía que no es médicamente necesaria. Por ejemplo, las compañías de seguros médicos generalmente no ofrecen cobertura para la cirugía estética, pero un cirujano cosmético puede falsificar la reclamación presentada a una compañía de seguros para recibir el pago.
Otras formas en que algunas personas deshonestas cometen fraude en la atención médica implican presentar reclamaciones de seguros por servicios, tratamientos o procedimientos más costosos que los que realmente se prestaron. A veces, esto se logra mediante una técnica conocida como codificación. Los códigos de servicios, tratamientos y procedimientos que están estrechamente relacionados con una enfermedad o afección específica, pero que tienen un precio diferente, pueden «confundirse» intencionalmente cuando se informan sobre las reclamaciones. El fraude en la atención médica también se comete cuando la facturación de un solo tratamiento, procedimiento o servicio se realiza en etapas innecesarias, lo que genera pagos múltiples por lo que debería haberse pagado en un solo pago.
La modificación de los copagos y deducibles del paciente establecidos por la compañía de seguros que lo cubre es otra forma de fraude en la atención médica. A veces, se renuncia a estos pagos y se cambia el reclamo para cobrar más dinero del que se debería cobrar para cubrir los gastos de bolsillo del paciente. El fraude en la atención médica se ha extendido incluso al mercado negro. Cuando una persona obtiene una receta totalmente cubierta con el propósito de vender el medicamento con fines de lucro, comete un fraude en la atención médica. Los beneficiarios de los beneficios de atención médica pueden ayudar a reducir la actividad fraudulenta al informar su sospecha de fraude, lo que generalmente se puede hacer de forma anónima.