Il existe un certain nombre de méthodes différentes de détection des fraudes à l’assurance, souvent basées sur le type de fraude à l’assurance tentée. La fraude à l’assurance-vie, par exemple, est généralement perpétrée au moment de faire la demande d’assurance-vie et est mieux détectée par l’instinct de l’agent ou les processus de souscription des assureurs. Cependant, la fraude à l’assurance des biens est généralement commise une fois que la police est en vigueur depuis un certain temps, en endommageant, en détruisant ou en volant les biens assurés. La fraude à l’assurance des biens est mieux détectée par une enquête après sinistre.
L’importance de la détection et de la prévention de la fraude à l’assurance est soulignée par le fait que des centaines de milliards de dollars sont payés chaque année pour des réclamations frauduleuses. Si la fraude à l’assurance était complètement éliminée, les primes diminueraient considérablement. Ainsi, si la détection des fraudes à l’assurance est un élément nommé du travail d’un agent d’assurance, c’est aussi la responsabilité de tous les consommateurs.
La fraude à l’assurance peut prendre différentes formes. La fraude à l’assurance-maladie est le dépôt de fausses déclarations, généralement pour des blessures et des maladies qui n’existent pas. Les fausses réclamations sont souvent déposées après un accident de voiture mis en scène, généralement par l’intermédiaire d’un médecin participant au programme, et peuvent coûter des centaines de milliers de dollars à une compagnie d’assurance. Dans certains cas, les réclamations légitimes sont gonflées, surtout si une blessure est difficile à vérifier, comme une blessure au dos. Le volume de réclamations pour blessures déposées aux États-Unis rend pratiquement impossible pour les compagnies d’assurance d’effectuer des enquêtes approfondies sur chacune d’entre elles, elles doivent donc donner la priorité dans leurs enquêtes aux réclamations les plus potentiellement coûteuses. Les fraudeurs, sachant cela, essaieront souvent d’éviter d’être détectés en déposant de plus petites réclamations. Pour lutter contre la fraude, de nombreux assureurs demandent systématiquement à leurs assurés d’obtenir un deuxième avis pour les diagnostics graves.
La fraude à l’assurance automobile est le dépôt de fausses réclamations contre une police d’assurance automobile. Un stratagème populaire consiste à laisser une voiture là où elle est susceptible d’être volée, puis à déposer une réclamation pour une voiture volée une fois que le vol prévu se produit. Les assurés automobiles tenteront parfois de perpétrer une fraude de faible ampleur en demandant à un atelier de carrosserie automobile d’émettre une facture gonflée, l’excédent étant partagé entre l’assuré et l’atelier. Ce type de fraude à l’assurance peut être difficile à détecter, mais les compagnies d’assurance reçoivent parfois des conseils du grand public.
La fraude à l’assurance des biens implique des risques d’origine humaine comme un incendie ou une inondation. Par exemple, un propriétaire peut mettre le feu à une structure pour percevoir l’assurance, ou peut prétendre qu’un article assuré a été volé. Les procédures d’enquête normales sont souvent la meilleure méthode pour découvrir la fraude à l’assurance.
La fraude à l’assurance-vie est quelque peu différente. La perte est réelle, mais après enquête, il s’avère qu’il y avait des fausses déclarations importantes sur la demande, et la police n’aurait pas dû être émise. Par exemple, de nombreux assureurs refusent catégoriquement d’assurer toute personne atteinte de cancer et ceux qui facturent des primes nettement plus élevées. Si quelqu’un a un cancer et ne le déclare pas lors de la souscription d’une police d’assurance-vie, il s’agit d’une fraude à l’assurance-vie. Même si le preneur d’assurance décède d’une cause non liée au cancer, la plupart des compagnies d’assurance refuseraient une réclamation en cas de décès dans de telles circonstances, remboursant plutôt les primes payées. Dans la plupart des cas, le seul moment où un assureur peut refuser une réclamation d’assurance-vie pour fausse déclaration importante est au cours des deux premières années de la police ; la plupart des décès qui surviennent au cours des deux premières années d’existence d’une police d’assurance-vie font l’objet d’une enquête minutieuse.
La détection de fraude à l’assurance est d’abord la responsabilité de l’agent d’assurance, et c’est un travail difficile à effectuer. Ceux qui déposent des demandes d’assurance frauduleuses sont généralement assez intelligents pour ne pas alerter l’agent de leur régime, de sorte que l’agent doit être très conscient de la possibilité de fraude. Cependant, les agents d’assurance sont payés à la commission, ce qui les décourage en fait d’essayer de détecter la fraude à l’assurance, car exposer une demande comme frauduleuse signifie non seulement qu’ils ne gagneront pas de commission, mais qu’ils perdront également le temps nécessaire à la vente. .
La détection des fraudes à l’assurance relève également de la responsabilité des compagnies d’assurance, et elles prennent cette responsabilité très au sérieux, en employant des assureurs pour examiner les demandes, ainsi que des experts en sinistres et des enquêteurs pour vérifier les réclamations. Le processus de souscription, c’est-à-dire le processus d’enquête sur une demande d’assurance avant son approbation et l’émission de la police, est devenu beaucoup plus sophistiqué, s’appuyant sur des sources d’informations plus différentes pour vérifier les informations de la demande. Les autres personnes impliquées dans le processus de réclamation, comme les médecins et les carrossiers, sont également responsables de la détection des fraudes à l’assurance, et la plupart d’entre elles peuvent compter sur elles pour signaler les tentatives de fraude à l’assurance de leurs patients ou de tiers.