Les plans de soins de santé peuvent être divisés en types, et les personnes qui souscrivent une assurance maladie doivent connaître la différence entre ces plans. Il peut y avoir des problèmes avec la définition des plans de soins de santé, car certaines organisations de maintien de la santé (HMO) appellent leurs politiques des « plans », tandis que d’autres entreprises peuvent appeler différents types d’assurance-maladie « assurance ». Il est approprié d’utiliser le terme régime pour désigner la plupart des types d’assurance maladie aux États-Unis.
Un plan de soins de santé peut être défini comme une méthode d’assurance dans laquelle les gens organisent à l’avance un certain montant de paiements afin d’obtenir une couverture de prix considérablement réduite pour la plupart des besoins médicaux. Les plans peuvent varier et comporter des éléments tels que des plafonds à vie ou des limites de couverture, des exclusions de couverture, des franchises qui doivent être respectées avant que de l’argent ne soit remboursé à l’assuré ou aux fournisseurs, et des quotes-parts. Le dernier est courant dans de nombreux plans de soins de santé et fait référence à un montant défini de paiement par service, comme les visites chez le médecin.
Il existe essentiellement quatre types de plans de soins de santé que les gens peuvent avoir. Les principaux plans médicaux, d’organisations de maintien de la santé (HMO), d’organisations de fournisseurs privilégiés (PPO) et de points de service (POS). Certaines personnes peuvent avoir d’autres types de soins de santé, comme des plans de réduction de la santé ou une assurance catastrophique. Les plans de réduction peuvent aider à réduire certains services rendus et les plans catastrophiques ont tendance à ne couvrir les soins de santé que lorsque les soins deviennent extrêmement coûteux.
Les soins médicaux majeurs peuvent parfois être appelés assurance-maladie traditionnelle. Dans ce modèle, les gens voient les médecins de leur choix et les paient lorsqu’ils reçoivent des services. Ils déposent ensuite auprès de leur assurance pour récupérer un certain montant de leur paiement. 80% du paiement est un remboursement commun.
Dans les principaux régimes médicaux, les gens ont souvent une franchise qu’ils doivent respecter avant que l’assurance maladie ne procède aux remboursements, et la franchise est généralement renouvelée chaque année. Ces types de régimes peuvent comporter des exclusions de couverture, mais ils offrent un choix considérable de fournisseurs de soins médicaux. Ils sont devenus moins fréquents avec l’introduction d’autres types de régimes de soins de santé.
Un modèle alternatif est le HMO, qui s’efforce de limiter l’accès et de conclure des contrats avec des fournisseurs spécifiques. Dans le cadre de ce type de plan, les gens consultent des médecins ou d’autres travailleurs de la santé et des établissements qui contractent avec le plan HMO. Lorsqu’ils ont besoin de voir des spécialistes, ils peuvent également choisir parmi une liste de prestataires spécialisés, et ce n’est qu’en de rares occasions que les gens peuvent voir des spécialistes qui ne sont pas sous contrat avec le plan. Ils peuvent avoir besoin d’une autorisation pour consulter des spécialistes ou pour avoir des hospitalisations prévues, s’ils veulent le remboursement des soins.
Dans la plupart des HMO, les gens peuvent avoir une petite franchise, mais ont tendance à payer des quotes-parts dans le cadre de leurs coûts. Ils n’ont généralement pas besoin de demander de remboursement, car les professionnels de la santé déposent les sommes supplémentaires dues auprès de la compagnie d’assurance maladie. Cela peut signifier que l’obligation de payer les services médicaux commence et se termine avec la quote-part, ce qui peut être pratique.
Un PPO est similaire à un plan HMO, sauf que les gens peuvent choisir de voir des spécialistes en dehors de la liste des fournisseurs préférés. Lorsqu’ils le font, le plan fonctionne comme une assurance médicale majeure et paiera un pourcentage des coûts de la personne. La plupart des gens utilisent un fournisseur privilégié, ce qui signifie qu’ils paient des quotes-parts un peu comme dans les HMO. Une différence est que les références ne sont généralement pas nécessaires pour voir des spécialistes.
Un plan de point de service est un plan hybride HMO/PPO. Les gens ont des fournisseurs préférés mais ont tendance à avoir besoin de références pour voir des spécialistes. Sans références, ils peuvent être responsables de la totalité du coût des soins spécialisés. Ils peuvent consulter un spécialiste à l’intérieur ou à l’extérieur du réseau du régime d’assurance-maladie, mais nécessitent généralement d’abord une référence.
La plupart de ces plans de soins de santé nécessitent un paiement régulier. Les gens peuvent obtenir un plan par le biais de leur travail, d’une association professionnelle, de leur secteur privé ou de certains programmes de santé gouvernementaux. La plupart des régimes proviennent de compagnies d’assurance privées et le choix du type de régimes disponibles peut varier. Les PPO et les POS ont tendance à être légèrement plus chers que les HMO, et les prix de couverture des principaux soins médicaux peuvent varier.