De nombreuses industries utilisent un certain type de traitement des réclamations, y compris les industries de l’assurance et de la santé. Les types les plus courants de traitement des réclamations comprennent le traitement des réclamations médicales et tous les types de réclamations d’assurance. Certaines entreprises gèrent elles-mêmes le traitement de leurs réclamations, mais d’autres choisissent de les envoyer à des processeurs de réclamations tiers, généralement en raison du volume considérable de réclamations. L’utilisation de logiciels de traitement électronique des réclamations est également courante, ce qui peut grandement améliorer l’efficacité et la rapidité du traitement des réclamations.
L’un des types de traitement des réclamations les plus courants est celui des réclamations d’assurance. Toutes les compagnies d’assurance utilisent des systèmes de traitement des réclamations pour que les assurés soumettent des demandes de couverture au titre de la police d’assurance concernée. Une fois qu’un assuré dépose une réclamation, ce qu’il fait généralement en contactant directement la compagnie d’assurance, la compagnie d’assurance transmet la réclamation à un examinateur de réclamations pour évaluer la réclamation par rapport à la police d’assurance applicable. L’examinateur des réclamations détermine ensuite toute couverture disponible en vertu de la police et recommande le refus ou l’approbation de la réclamation. Une fois la réclamation refusée ou approuvée, le preneur d’assurance peut alors accepter la décision de l’examinateur des réclamations ou faire appel de la décision pour tenter d’obtenir une couverture ou une meilleure couverture que ce que l’examinateur a proposé de payer pour la réclamation.
Les réclamations d’assurance peuvent survenir dans le contexte des polices d’assurance automobile, par exemple lorsqu’un accident de voiture a causé des dommages matériels ou des blessures corporelles, ou dans le contexte des polices d’assurance du propriétaire, lorsque le propriétaire a subi une perte ou qu’un accident s’est produit sur les lieux. . Par exemple, une personne impliquée dans un accident de voiture pourrait déposer une réclamation contre la police d’assurance de la partie responsable. Un propriétaire peut déposer une réclamation contre sa police d’assurance habitation si une tornade ou une tempête de grêle endommage le toit de sa maison.
Dans le secteur de la santé, une personne qui paie des primes pour une couverture d’assurance médicale, par exemple, soumet ses informations d’assurance à tous les fournisseurs de soins médicaux qu’elle visite pour un traitement. Le fournisseur déposera généralement une réclamation directement auprès de la compagnie d’assurance médicale du patient. Certains fournisseurs ont des contrats avec des compagnies d’assurance impliquant certains tarifs négociés pour des services particuliers. Les prestataires peuvent ou non facturer au patient la partie de la réclamation qui reste impayée par la compagnie d’assurance. Cette pratique dépend généralement des dispositions de la police d’assurance, qui peuvent limiter la responsabilité du patient pour de telles dépenses à un montant fixe, comme dans le cas d’une quote-part.