Uma nota SOAP é um resumo escrito por um médico ou outro profissional de saúde que descreve como um paciente está se saindo. O termo SOAP é um acrônimo para as palavras subjetivo, objetivo, avaliação e plano; essas quatro palavras descrevem as quatro seções que constituem a nota. Normalmente, a nota é usada para avaliar o progresso que um paciente fez desde a última avaliação. Os médicos ou outros profissionais de saúde escrevem essas notas diariamente sobre os pacientes no hospital e também as escrevem para consultas ambulatoriais de acompanhamento. A nota SOAP é uma parte importante do prontuário médico, e também é importante para fins de faturamento médico.
A seção subjetiva da nota SOAP inclui informações sobre como um paciente está se sentindo. Pode incluir sintomas que o paciente está apresentando, bem como a forma como esses sintomas progrediram ao longo do tempo. Para pacientes internados, esta seção também pode incluir como os enfermeiros acham que o paciente está se saindo e se o paciente teve algum problema importante no dia anterior.
As informações que podem ser medidas e observadas pertencem à parte objetiva da nota SOAP. Esta seção geralmente começa com um registro dos sinais vitais, incluindo temperatura, pressão arterial, frequência respiratória e frequência cardíaca. A parte subsequente da nota inclui os resultados do exame físico realizado pelo médico ou outro profissional de saúde. Em seguida, são incluídos os resultados dos exames laboratoriais ou estudos de imagem.
Uma avaliação e um resumo da condição do paciente estão incluídos na parte de avaliação da nota SOAP. Freqüentemente, esta seção inclui os diferentes diagnósticos de um paciente. Ele aborda como o paciente está se saindo em seu regime de tratamento. Se o paciente não tiver nenhum diagnóstico médico porque as informações ainda estão sendo coletadas, os sintomas que o paciente está apresentando são discutidos nesta seção.
Finalmente, a nota SOAP termina com o plano. Para pacientes hospitalizados, isso geralmente inclui quais testes, estudos, medicamentos ou outros tratamentos devem ser feitos no dia seguinte. Além disso, também pode incluir planos de longo prazo sobre quando o paciente pode receber alta. Para pacientes ambulatoriais, o plano discutirá o regime de tratamento que será seguido até a próxima consulta. As seções de avaliação e plano da nota são freqüentemente mescladas e um plano é fornecido imediatamente após a avaliação de um determinado sintoma ou diagnóstico.
A nota SOAP é uma parte importante do prontuário médico e é considerada um documento legal que resume a interação entre o paciente e o médico. A nota também é usada para fins de faturamento médico. Pacientes mais complexos terão uma nota mais longa que aborda mais tópicos, e o reembolso será maior para esses casos.