Uma organização de manutenção de saúde (HMO) e uma organização de provedor preferencial (PPO) têm várias diferenças, como quais médicos os pacientes podem consultar, quanto custam os serviços e como os registros médicos são mantidos. A diferença mais significativa entre as duas organizações é a opção de selecionar prestadores de cuidados de saúde. Como o próprio nome indica, uma organização prestadora de serviços preferencial permite que um paciente selecione qualquer prestador de cuidados de saúde, dentro ou fora da rede, enquanto uma organização de manutenção de saúde geralmente exige que o paciente selecione um prestador de cuidados primários que pode dar referências a outros especialistas médicos.
Escolha do provedor de cuidados de saúde
O PPO oferece opções e flexibilidade, mas geralmente é mais caro. Com um PPO, os pacientes podem consultar qualquer médico que desejarem ou visitar qualquer hospital de sua escolha, geralmente dentro de uma rede preferencial de provedores. Não é necessário designar um médico de atenção primária e geralmente é possível consultar qualquer especialista sem encaminhamento.
Por outro lado, um HMO exige que os pacientes vejam apenas médicos ou hospitais em sua lista de provedores e, além disso, os pacientes devem escolher um médico de atenção primária que irá direcionar o atendimento e encaminhar os pacientes para especialistas aprovados. Este tipo de organização oferece menos opções e pode dificultar a mudança de médico ou a busca de uma segunda opinião. Geralmente, o HMO não cobrirá, sem aprovação prévia, despesas médicas incorridas ao consultar alguém que não foi contratado pelo HMO, mas geralmente terá cobertura definida para atendimento médico de emergência quando os pacientes viajarem para fora da área de cobertura normal.
Existem algumas exceções: um grande HMO como a Kaiser Permanente pode permitir que os pacientes usem hospitais ou especialistas que realizam um serviço que seus médicos contratados e instalações não oferecem. A menos que a situação de saúde seja uma emergência, a obtenção de serviços como esses geralmente envolve processos de aprovação e pode exigir uma grande quantidade de papelada e burocracia.
Diferenças de custo
Dependendo dos termos de cobertura do PPO, um médico ou hospital fora da lista de prestadores preferenciais custará mais do que os da rede; a instituição normalmente pagará uma faixa de 70 a 80 por cento das despesas acumuladas, com o paciente pagando o saldo remanescente com o próprio bolso. Os HMOs geralmente têm um custo definido para cada serviço, o que torna mais fácil planejar com antecedência os custos médicos. Freqüentemente, uma determinada porcentagem da conta será paga pela organização e, uma vez que uma franquia específica tenha sido cumprida, o paciente deve pagar o saldo restante com seu próprio dinheiro.
Registros médicos
Quando um paciente escolhe um prestador de cuidados primários com um HMO, os registros médicos são mantidos juntos dentro da instituição. Da mesma forma, quando um paciente é encaminhado a um provedor diferente, quaisquer registros médicos relacionados são geralmente encaminhados automaticamente para a nova instalação. Embora uma organização de provedor preferencial permita que os pacientes escolham provedores dentro ou fora da rede, ela não armazena registros médicos em um só lugar, o que pode significar que um paciente pode passar mais tempo tentando transferir registros médicos.
Escolhendo uma Organização
Freqüentemente, os funcionários não têm a opção de qual seguro eles podem obter, pois sua empresa oferece apenas um ou outro. Quando podem escolher, eles geralmente podem escolher entre a organização de manutenção da saúde e as organizações prestadoras de serviços preferenciais. Dependendo das necessidades de saúde e dos níveis de renda do paciente, o PPO pode, em última análise, ser uma escolha melhor, porque fornece acesso a um maior número de provedores de saúde e instalações médicas. É aconselhável verificar o número de médicos de rede e instalações oferecidas nos planos PPO antes de decidir, já que alguns planos HMO podem ser melhores ofertas quando o HMO contrata mais provedores do que um PPO.