La creazione di grafici medici è il processo utilizzato per tenere traccia di tutte le interazioni con i pazienti in un ambiente clinico. Ogni paziente ha una cartella clinica in cui viene registrata un’ampia varietà di informazioni dagli operatori sanitari che interagiscono con il paziente. Poiché molte persone vedono più medici, non è raro che i pazienti abbiano più cartelle cliniche. In alcuni paesi, è stata proposta la conservazione di cartelle cliniche elettroniche per evitare ciò, garantendo che l’intera storia medica di un paziente possa essere facilmente accessibile.
Le informazioni in una cartella clinica iniziano con le basi: il nome del paziente, la data di nascita e altre semplici informazioni demografiche rilevanti per l’assistenza medica, come lo stato civile, la storia ostetrica e così via. La prima pagina di una cartella clinica di solito fornisce queste informazioni, consentendo all’operatore sanitario una rapida panoramica delle caratteristiche di base del paziente. Convenzionalmente, le cartelle cliniche sono conservate in cartelle o raccoglitori, con pagine organizzate in ordine cronologico.
Quando qualcuno si occupa di cartelle cliniche, vengono aggiunte ulteriori registrazioni alla cartella clinica. Ogni volta che un paziente presenta un problema, viene registrato il reclamo principale, insieme all’esito degli esami, agli eventuali test ordinati e ai trattamenti utilizzati. Se vengono prescritti farmaci, la prescrizione viene registrata nella cartella clinica, insieme alla risposta del paziente al farmaco. Allo stesso modo, la cartella clinica include registrazioni di interventi chirurgici e altre procedure mediche, insieme alle osservazioni degli operatori sanitari.
I grafici medici sono fondamentali per tenere traccia della storia medica di un paziente. I caregiver possono utilizzare una cartella clinica per identificare allergie, fattori di rischio per varie malattie e altri problemi che potrebbero essere immediatamente rilevanti per il trattamento. L’anamnesi nella cartella clinica può essere valutata anche quando si stabiliscono i piani del paziente e si discutono le opzioni con il paziente. Le cartelle cliniche vengono utilizzate anche come base per la fornitura di prestazioni assicurative e fatturazione.
Per i pazienti ospedalizzati, le cartelle cliniche forniscono un mezzo di comunicazione per gli operatori sanitari. Gli infermieri registrano i segni vitali e annotano quando sono stati somministrati i farmaci, insieme ad altre informazioni degne di nota, mentre i medici registrano l’esito delle riunioni e delle procedure eseguite sul paziente. La cartella clinica include anche moduli di consenso firmati e altri documenti legali relativi alla cura del paziente.
Le cartelle cliniche sono anche documenti legali. Ogni informazione contenuta in una cartella clinica può essere utilizzata in un caso legale, che va da una causa per negligenza contro un medico a una causa contro un’azienda farmaceutica per un farmaco difettoso. Per questo motivo, le persone ricevono una formazione speciale in carte mediche durante la loro formazione medica, imparando un formato standardizzato per la creazione di grafici ed essere informate sulle ramificazioni legali della creazione di grafici.
Molti professionisti del settore medico non apprezzano le cartelle cliniche, poiché devono essere eseguite meticolosamente e con molta attenzione per garantire che tutti i dati rilevanti vengano registrati. Mancare un passaggio nella cartella clinica può essere legalmente pericoloso e potenzialmente dannoso per il paziente. Ad esempio, se un’infermiera somministra un farmaco e non riesce a registrarlo, un’altra infermiera può notare che il farmaco è stato ordinato ma non somministrato secondo la tabella e il farmaco verrebbe somministrato di nuovo, mettendo a rischio il paziente.