Muchas industrias utilizan algún tipo de procesamiento de reclamaciones, incluidas las industrias de seguros y atención médica. Los tipos más comunes de procesamiento de reclamos incluyen el procesamiento de reclamos médicos y todo tipo de reclamos de seguros. Algunas empresas manejan el procesamiento de sus reclamaciones por sí mismas, pero otras optan por enviarlas a procesadores de reclamaciones de terceros, generalmente debido al gran volumen de reclamaciones. El uso de software de procesamiento de reclamos electrónicos también es común, lo que puede mejorar enormemente la eficiencia y la velocidad del procesamiento de reclamos.
Uno de los tipos más comunes de procesamiento de reclamaciones son las reclamaciones de seguros. Todas las compañías de seguros utilizan sistemas de procesamiento de reclamaciones para que los asegurados presenten reclamaciones para la cobertura de la póliza de seguro correspondiente. Una vez que un asegurado presenta un reclamo, lo que normalmente hace al comunicarse directamente con la compañía de seguros, la compañía de seguros envía el reclamo a un examinador de reclamos para evaluar el reclamo contra la póliza de seguro aplicable. El examinador de reclamos luego determina cualquier cobertura disponible bajo la póliza y recomienda el reclamo para su denegación o aprobación. Una vez que la reclamación ha sido denegada o aprobada, el titular de la póliza puede aceptar la decisión del examinador de reclamaciones o apelar aún más la decisión en un intento de asegurar una cobertura o una mejor cobertura que la que el examinador de reclamaciones ha ofrecido pagar por la reclamación.
Los reclamos de seguros pueden ocurrir en el contexto de las pólizas de seguro de automóvil, como cuando un accidente automovilístico ha causado daños a la propiedad o lesiones personales, o en el contexto de las pólizas de seguro del propietario, donde el propietario ha sufrido una pérdida o se ha producido un accidente en las instalaciones. . Por ejemplo, una persona involucrada en un accidente automovilístico podría presentar una reclamación contra la póliza de seguro de la parte responsable. Un propietario puede presentar un reclamo contra la póliza de seguro de su hogar si un tornado o una tormenta de granizo causan daños al techo de su casa.
En la industria de la salud, una persona que paga primas por la cobertura de un seguro médico, por ejemplo, envía la información de su seguro a los proveedores médicos que visita para recibir tratamiento. Por lo general, el proveedor presentará una reclamación directamente a la compañía de seguros médicos del paciente. Algunos proveedores tienen contratos con compañías de seguros que involucran ciertas tarifas negociadas para servicios particulares. Los proveedores pueden o no facturar al paciente la parte de la reclamación que la compañía de seguros no paga. Esta práctica generalmente depende de las disposiciones de la póliza de seguro, que pueden limitar la responsabilidad del paciente por dichos gastos a una cantidad fija, como en el caso de un copago.