Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es un tipo específico de plan de atención médica en los Estados Unidos. A diferencia de la cobertura de atención médica tradicional, una organización de mantenimiento de la salud establece pautas bajo las cuales los médicos pueden operar y restricciones para los profesionales de la salud que pueden usar los pacientes. En promedio, la cobertura de atención médica a través del uso de un HMO cuesta menos que un seguro médico tradicional comparable, con una compensación de limitaciones en la gama de tratamientos disponibles.
Historia
La HMO tiene sus raíces a principios del siglo XX, cuando las empresas comenzaron a ofrecer a sus empleados programas médicos prepagos bajo los cuales se cuidaba su atención siempre que estuviera dentro del alcance de los procedimientos permitidos. Este tipo de cobertura funcionó bien a mediados del siglo XX, hasta que su uso comenzó a declinar a fines de la década de 20 y principios de la de 20. En 1960, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Aprobó la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud, que alentó y, a veces, exigió que ciertas empresas incluyan HMO entre las opciones de atención médica que ofrecen a sus empleados.
Costos para el paciente
Los pacientes que forman parte de organizaciones de mantenimiento de la salud incurren en ciertos costos además de las primas de seguro que pagan. Por lo general, deben pagar pequeños copagos cuando utilizan ciertos servicios. Además, si un paciente elige utilizar un proveedor de atención médica o un especialista que no tiene contrato con la HMO (un proveedor «fuera de la red» en lugar de un proveedor «dentro de la red»), el paciente debe pagar el costo total él mismo o sí misma.
Precios reducidos
Las formas en que una organización de mantenimiento de la salud puede ofrecer atención médica más barata son dobles. En primer lugar, al contratar proveedores de atención médica específicos y tratar con grandes cantidades de pacientes, una HMO puede negociar precios más bajos de lo que los pacientes tendrían que pagar de otro modo. En segundo lugar, al eliminar la cobertura de seguro para los tratamientos que la HMO considera innecesarios y al centrarse en la atención médica preventiva con miras a la salud a largo plazo de sus miembros, la HMO puede reducir sus propios costos.
Usando el plan
Cuando una persona se une a una organización de mantenimiento de la salud, generalmente se le pide que elija un médico de atención primaria (PCP). Luego, este médico actúa en parte como agente de la HMO para determinar qué tratamientos necesita el paciente. Cuando el médico de atención primaria determina que el paciente necesita una atención que el PCP no puede ofrecer, lo derivará a un especialista que pueda satisfacer las necesidades de atención médica del paciente. Por ejemplo, un paciente que experimenta dolor crónico en el pie puede ser derivado a un podólogo, o un paciente que tiene dolores de pecho recurrentes puede ser derivado a un especialista en salud cardíaca. Las visitas de emergencia están exentas de esta limitación de remisión, por supuesto, y en muchos casos, las mujeres pueden elegir su propio obstetra / ginecólogo (OB / GYN).
Pros y contras
Los beneficios a largo plazo de las organizaciones de mantenimiento de la salud son objeto de mucho debate. Los defensores señalan que las HMO ofrecen atención médica a bajo costo a personas que de otra manera no tendrían seguro médico. Los críticos argumentan que debido a que se imponen restricciones a los tratamientos y se alienta a los médicos a evitar derivar pacientes siempre que sea posible, el resultado es que muchas enfermedades y afecciones médicas graves no se tratan.