Le remboursement du fournisseur est un terme utilisé pour décrire les paiements pour les services rendus qui sont remis par les compagnies d’assurance à des fournisseurs qualifiés tels que des médecins ou des hôpitaux. Les modalités exactes de remboursement dépendront des dispositions régissant le dépôt des réclamations et l’évaluation des services rendus au patient. De plus, l’approbation ultérieure de ces réclamations et le montant du remboursement du fournisseur émis pour chaque réclamation présentée dépendront des termes et conditions de la couverture d’assurance étendue au patient. Cela est vrai pour les régimes d’assurance privés ainsi que pour les prestations médicales et de santé gérées par le gouvernement.
En règle générale, le remboursement du fournisseur a lieu lorsqu’un médecin ou un établissement de santé agréé étend les soins médicaux à un assuré. Au lieu d’exiger que le patient paie d’avance pour les services rendus, le professionnel de la santé dépose une réclamation sur le régime d’assurance de ce patient. Dans l’hypothèse où les actes sont couverts au titre de la couverture maladie, le déclarant est remboursé directement par la compagnie d’assurance. Cela contraste avec les situations dans lesquelles le patient doit prendre des dispositions de paiement avec le soignant, puis déposer la réclamation d’assurance directement auprès de l’assureur afin de récupérer tout ou au moins une partie des frais médicaux.
Les conditions de remboursement du fournisseur varient en fonction de la relation avec le fournisseur de soins concerné et du type de couverture de soins de santé que porte le patient. Dans certains cas, le fournisseur peut avoir conclu un contrat avec la compagnie d’assurance pour fournir des types de soins spécifiques à des tarifs spécifiés qui constituent une remise sur ses tarifs habituels. Les conditions de la couverture peuvent exiger que le patient paie une franchise ou une quote-part à l’entrée, tandis que le fournisseur accepte de déposer une réclamation pour le solde restant dû sur le compte du patient. L’assureur examinera le bien-fondé de la réclamation, comparera le contenu de la réclamation aux termes et conditions du contrat d’assurance et émettra le paiement au prestataire de soins de santé en conséquence.
L’un des avantages du remboursement par le fournisseur est que les patients n’ont pas à remplir de documents directement auprès de la compagnie d’assurance. Au lieu de cela, cela est souvent géré par l’équipe comptable du fournisseur de soins de santé. Lorsqu’une maladie grave est impliquée, cela signifie que le patient et ses proches peuvent se concentrer sur le processus de traitement et de rétablissement plutôt que de se préoccuper de payer les services à l’avance, puis de trouver le temps de déposer des réclamations et de traiter avec la compagnie d’assurance. directement. Pour le prestataire, cet arrangement de remboursement par le prestataire signifie normalement que le paiement des services rendus est reçu en temps opportun, avec peu ou pas besoin d’essayer de percevoir une somme du patient en rétablissement.