Les soins gérés sont un terme utilisé pour décrire une approche des soins de santé impliquant un effort conscient pour structurer le processus d’obtention de soins médicaux de manière à maintenir les dépenses aussi bas que possible. De nos jours, bon nombre des régimes d’assurance maladie sont conçus avec cette idée de gestion des soins à l’esprit, utilisant souvent des stratégies spécifiques pour s’assurer que les procédures menées sont dans le meilleur intérêt du patient et ne sont pas effectuées simplement pour créer des factures médicales massives. Bien que le concept général des soins gérés soit attrayant, il existe également des responsabilités potentielles qui devraient également être prises en compte.
L’un des avantages des soins gérés est que les régimes d’assurance maladie utilisant cette approche négocient souvent des tarifs plus bas pour les procédures de soins de santé de base avec les médecins, les laboratoires et divers types d’établissements de santé. Cela signifie pour le patient la possibilité d’obtenir des soins de santé de base à moindre coût. Cela rend à son tour beaucoup plus facile de consulter un médecin en cas de besoin, sans se soucier indûment de l’impact que la visite ou le séjour d’un médecin à l’hôpital aura sur le budget du ménage.
Un autre avantage des soins gérés est que de nombreux régimes d’assurance maladie fonctionnent avec le recours à un large éventail de médecins et de spécialistes connectés au réseau de l’assureur. Dans certaines situations, cela peut rendre beaucoup plus facile la localisation d’un type particulier de médecin en cas de besoin, étant souvent en mesure de choisir parmi plusieurs professionnels de la santé différents lorsqu’un traitement spécialisé est nécessaire. Pour les personnes qui peuvent être quelque peu intimidées par la nécessité de trouver et de qualifier des spécialistes pour les procédures médicales nécessaires, le fait que le plan de soins gérés comprend une liste de médecins déjà qualifiés par le fournisseur d’assurance peut être extrêmement utile.
Bien que les programmes de soins gérés fournissent souvent un service précieux, il est important de noter que certaines circonstances potentiellement défavorables peuvent prévaloir. Le choix de faire appel à un médecin qui ne fait pas partie du réseau du régime peut entraîner une diminution des prestations versées, voire un rejet total de toutes les demandes. De plus, le fait qu’un médecin en particulier fasse partie d’un réseau ne signifie pas qu’il est automatiquement disponible. Il peut encore être nécessaire de consulter un médecin auprès d’un autre professionnel de la santé afin d’obtenir le plus haut niveau de prestations. Même dans ce cas, certains patients peuvent juger nécessaire d’attendre un laps de temps considérable avant de pouvoir prendre rendez-vous, surtout si ce médecin disponible porte une plus grande charge de patients.
L’obtention des services d’un spécialiste est aussi parfois plus compliquée avec des soins gérés. Avec de nombreux plans de ce type, une référence à un spécialiste par un médecin généraliste peut être nécessaire avant que l’assureur ne prenne en charge les frais de cette visite. Il en va de même pour les procédures qui doivent être effectuées dans un hôpital ou une chirurgie. En termes simples, le patient ne peut pas contourner le médecin généraliste et choisir d’aller directement chez un spécialiste ou organiser une intervention et espérer que les frais soient couverts par une assurance.
Il est important de noter que les spécificités du régime d’assurance maladie auront un impact significatif sur les prestations fournies à l’assuré et sur les responsabilités éventuelles. Étant donné que plusieurs types différents de régimes de soins gérés existent actuellement, certains laissant aux patients une plus grande discrétion dans la sélection des médecins et le contrôle de leurs propres besoins en matière de soins de santé, il est très important d’évaluer le plan spécifique et de décider si les avantages l’emportent sur les passifs. Cela peut faire la différence entre être en mesure d’obtenir des soins de qualité en cas de besoin et devoir trouver des moyens en dehors du plan pour subventionner les besoins de soins de santé qui sont souhaités mais non considérés comme nécessaires ou couverts par les termes d’un plan.