Une organisation de maintien de la santé (HMO) et une organisation de fournisseur privilégié (PPO) présentent plusieurs différences, telles que les médecins que les patients peuvent voir, le coût des services et la manière dont les dossiers médicaux sont conservés. La différence la plus importante entre les deux organisations est la possibilité de sélectionner les fournisseurs de soins de santé. Comme son nom l’indique, une organisation de fournisseur privilégié permet à un patient de sélectionner n’importe quel fournisseur de soins de santé, à l’intérieur ou à l’extérieur du réseau, tandis qu’une organisation de maintien de la santé exige généralement qu’un patient sélectionne un fournisseur de soins primaires qui peut orienter vers d’autres médecins spécialistes.
Choix du fournisseur de soins de santé
Le PPO offre choix et flexibilité, mais est souvent plus cher. Avec un OPP, les patients peuvent consulter n’importe quel médecin de leur choix ou se rendre dans n’importe quel hôpital de leur choix, généralement au sein d’un réseau préféré de prestataires. Il n’est pas nécessaire de désigner un médecin de premier recours et on peut généralement consulter n’importe quel spécialiste sans y être référé.
À l’inverse, un HMO exige que les patients ne voient que des médecins ou des hôpitaux figurant sur leur liste de prestataires, et en outre, les patients doivent choisir un médecin de soins primaires qui dirigera les soins et orientera les patients vers des spécialistes agréés. Ce type d’organisation offre moins de choix et peut rendre plus difficile le changement de médecin ou la recherche d’un deuxième avis. En règle générale, le HMO ne couvrira pas, sans approbation préalable, les frais médicaux encourus en voyant quelqu’un qui n’est pas sous contrat avec le HMO, mais aura généralement une couverture définie pour les soins médicaux d’urgence lorsque les patients voyagent en dehors de la zone de couverture normale.
Il existe quelques exceptions : une grande HMO comme Kaiser Permanente peut autoriser les patients à utiliser des hôpitaux ou des spécialistes qui fournissent un service que leurs médecins et établissements sous contrat ne fournissent pas. À moins que la situation sanitaire ne soit une urgence, l’obtention de services comme ceux-ci implique généralement des processus d’approbation et peut nécessiter beaucoup de paperasse et de paperasserie.
Différences de coût
Selon les conditions de couverture du PPO, un médecin ou un hôpital en dehors de la liste des fournisseurs préférés coûtera plus cher que ceux du réseau ; l’organisation paiera généralement une fourchette de 70 à 80 pour cent des dépenses accumulées, le patient payant le solde restant de sa poche. Les HMO ont généralement un coût fixe pour chaque service, ce qui facilite la planification des frais médicaux. Souvent, un pourcentage fixe de la facture sera payé par l’organisation, et une fois qu’une franchise spécifique a été atteinte, le patient est tenu de payer le solde avec son propre argent.
Dossiers médicaux
Lorsqu’un patient choisit un fournisseur de soins primaires avec un HMO, les dossiers médicaux sont conservés ensemble au sein de l’organisation. Par conséquent, lorsqu’un patient est référé à un autre fournisseur, tous les dossiers médicaux connexes sont généralement automatiquement transmis au nouvel établissement. Bien qu’une organisation de prestataires privilégiés permette aux patients de choisir des prestataires dans ou hors du réseau, elle ne stocke pas les dossiers médicaux en un seul endroit, ce qui peut signifier qu’un patient peut passer plus de temps à essayer de faire transférer les dossiers médicaux.
Choisir une organisation
Souvent, les employés n’ont pas vraiment le choix quant à l’assurance qu’ils peuvent obtenir, car leur entreprise n’offrira que l’une ou l’autre. Lorsqu’ils ont le choix, ils peuvent généralement choisir entre le maintien de la santé et les organisations prestataires préférées. Selon les besoins de santé et les niveaux de revenu d’un patient, le PPO peut finalement être un meilleur choix car il donne accès à un plus grand nombre de prestataires de santé et d’établissements médicaux. Il est sage de vérifier le nombre de médecins du réseau et d’installations offerts dans les plans PPO avant de décider, car certains plans HMO peuvent être de meilleures offres lorsque le HMO contracte avec plus de fournisseurs qu’un PPO.