L’assurance maladie HMO est une couverture santé offerte par un organisme de maintien de la santé, ou HMO. Ce type d’assurance maladie est considéré comme un sous-ensemble de services médicaux prépayés dans lesquels les membres de l’organisation peuvent obtenir des services médicaux auprès d’un groupe sélectionné de médecins et d’établissements de santé. La structure de la plupart des options d’assurance maladie HMO est différente des autres options d’assurance médicale en ce sens que la couverture n’est valable que lorsque le membre utilise les services de médecins et d’établissements ayant un accord contractuel avec l’organisation.
Bien qu’il existe une certaine différence dans la structure de fonctionnement, la plupart des régimes d’assurance maladie HMO exigent que chaque membre sélectionne un médecin de soins primaires. Ce médecin fonctionne comme le pipeline par lequel tous les services médicaux fournis dans le cadre du régime doivent être organisés. Par exemple, si un membre ressent le besoin de consulter un spécialiste de quelque nature que ce soit, il doit d’abord recevoir une recommandation du médecin de soins primaires avant que le HMO ne rémunère le spécialiste pour les services rendus. En dehors d’une urgence médicale, le membre doit toujours passer par le médecin traitant avant de solliciter tout type de traitement médical couvert auprès d’un autre professionnel de santé, même si ce professionnel fait également partie du réseau HMO.
L’objectif des soins HMO en général est de fournir des services médicaux abordables et compétents au plus grand nombre. Dans le même temps, la structure de l’assurance maladie HMO est également conçue pour éliminer les faux traitements, tests et autres facteurs qui font souvent augmenter le coût des soins médicaux. Ces deux objectifs principaux ont contribué à renforcer l’attrait de l’assurance maladie HMO aux États-Unis au cours des années 1970, incitant un certain nombre d’entreprises à passer des options d’assurance maladie plus traditionnelles à un plan HMO.
Les prestataires d’assurance maladie HMO fonctionnent normalement dans l’un des deux modèles. Avec le modèle de groupe, l’organisation passe des contrats avec des médecins dans une zone géographique donnée pour fournir des services aux membres qui résident dans la région. Les médecins perçoivent des honoraires mensuels pour chaque membre HMO placé sous leurs soins, à condition qu’ils fournissent un minimum spécifié de services de base. Avec ce modèle de groupe indépendant, les médecins sont toujours libres d’accepter des patients non associés à la HMO et qui sont couverts par d’autres régimes d’assurance.
Il existe également un modèle de groupe connu sous le nom de groupe captif. Dans ce scénario, le cabinet de groupe est créé par le HMO dans le but exprès de servir les patients du HMO. Les médecins associés à la pratique n’acceptent pas de patients non-HMO et reçoivent leur rémunération sous forme de mensualités pour chaque membre HMO affecté à leurs soins.
En plus des deux modèles de groupe, il existe également le modèle du personnel. Avec cette approche, les médecins sont basés dans un établissement détenu et exploité par le HMO, et sont des employés à temps plein de l’organisation. Au lieu d’une rémunération mensuelle basée sur le nombre de patients assignés au médecin, chaque professionnel de la santé reçoit un salaire.
Au fil des ans, l’assurance maladie HMO a fait l’objet de controverses. Les partisans de ce type de couverture médicale notent que la structure de la plupart des organisations HMO a conduit à une réduction de la performance des procédures et des traitements inutiles dans certains cas. En outre, les dispositions relatives à un examen annuel en tant que garantie sont également présentées comme un signe de l’approche proactive de la plupart des organisations HMO envers le bien-être médical des membres.
Les détracteurs des régimes d’assurance maladie HMO notent que de nombreux régimes prévoient un paiement mensuel fixe pour chaque membre affecté à un médecin de soins primaires spécifique. S’il y a très peu de médecins affiliés à HMO dans un lieu donné, cela peut conduire à ce qu’un seul médecin de soins primaires soit inondé d’un grand nombre de patients. Par conséquent, le temps que le médecin peut passer avec chaque patient peut être limité et ainsi avoir un impact sur la qualité des soins médicaux prodigués.
Alors qu’une partie de l’enthousiasme initial pour l’assurance maladie HMO s’est quelque peu refroidi aux États-Unis, cette approche des soins de santé reste une alternative viable. Il reste plusieurs compagnies d’assurance maladie HMO en activité, la plupart d’entre elles ayant affiné le modèle original des années 1970 de sorte que certains des problèmes opérationnels des années passées ne sont plus en place.