Une note de procédure est une documentation d’une procédure médicale qui est ajoutée au dossier d’un patient une fois la procédure terminée. Les notes de procédure sont importantes car elles indiquent clairement quelles procédures ont été effectuées sur un patient, quand elles ont été réalisées et quels ont été les résultats de ces procédures. En outre, ils protègent les hôpitaux et les médecins des répercussions juridiques en enregistrant de manière claire et concise les données pertinentes sur les procédures. Dans certains cas, des modèles de notes de procédure peuvent être utilisés pour assurer l’uniformité.
Plusieurs informations sont contenues dans une note de procédure. Le nom du médecin effectuant la procédure et de toute autre personne présente est toujours inclus, ainsi que des informations détaillées sur la procédure. Plutôt que de simplement indiquer qu’un cathéter intraveineux a été placé, par exemple, la note dira où, quand, pourquoi et comment. La note de procédure comprend également des informations sur les anesthésiques utilisés pendant la procédure, et elle comprend également généralement une note indiquant que du matériel et un protocole stériles ont été utilisés. Enfin, une note de procédure comprend également une section indiquant que le consentement éclairé a été obtenu du patient, à moins que la procédure n’ait été effectuée lors d’une urgence mettant la vie en danger.
Avec les autres informations contenues dans le dossier d’un patient, les notes de procédure aident à former une image complète de la façon dont le patient se porte, sur le plan médical. Tout professionnel de la santé devrait être en mesure de prendre le dossier et de tout savoir sur le cas du patient, des médicaments que prend le patient à tout ce qui a été fait pour identifier l’état du patient et le traiter. Les notes de procédure peuvent également être utiles, car les médecins noteront les résultats et les complications, alertant les autres membres du personnel médical des problèmes qui doivent être traités.
Le format des notes de procédure est assez standard et il est inclus dans la formation pour la plupart des carrières médicales. Les écoles spécialisées dans l’enseignement médical veulent s’assurer que leurs diplômés sont capables d’offrir des soins de santé de qualité et qu’ils peuvent documenter leur travail de manière claire et dans un format qui peut résister devant les tribunaux, si nécessaire. Bien que l’objectif principal d’une note de procédure soit d’améliorer les soins généraux aux patients, les protections juridiques sont généralement prises en compte lorsque le personnel médical rédige de telles notes, par mesure de sécurité.
Pour les patients, les notes de procédure peuvent sembler assez déroutantes, car elles utilisent souvent une terminologie ou des abréviations médicales complexes. Les patients ont le droit de consulter leurs dossiers médicaux, et s’ils sont curieux de savoir quoi que ce soit dans leurs dossiers, ils peuvent consulter un médecin ou un professionnel de la santé pour une explication claire de toute information confuse. Dans la plupart des pays, les patients peuvent également demander à corriger les inexactitudes dans leurs dossiers, y compris les inexactitudes dans les notes de procédure.