Ein Dokumentationsspezialist ist jemand, der sich darauf spezialisiert hat, Sachverhalte, Prozesse, Verfahren und Ergebnisse zu dokumentieren. Ein Spezialist für klinische Dokumentation ist jemand, der diese Aufgaben in einem Gesundheitswesen wie einem Krankenhaus oder einer Arztpraxis erfüllt. Diese Spezialisten sind in erster Linie dafür verantwortlich, die klinischen Details des Zustands, der Diagnosen und des Verlaufs eines Patienten zu dokumentieren. Sie ist meistens eine klinische Angestellte, wie eine Krankenschwester oder eine Arzthelferin, könnte aber auch eine nichtklinische Angestellte sein.
Die Aufgabe eines Spezialisten für klinische Dokumentation besteht darin, sicherzustellen, dass alle Informationen zu einem Patienten erfasst und aufgeschrieben werden. Dies hilft Pflegepersonal und Ärzten, den Zustand eines Patienten genau zu beurteilen, die am besten geeigneten Behandlungsempfehlungen zu geben und die beste Patientenversorgung zu gewährleisten. Die von einem Spezialisten für klinische Dokumentation erfassten Informationen bilden die Grundlage für viele Diagnosen und Behandlungspläne, daher ist eine genaue und zeitnahe Dokumentation der Daten von entscheidender Bedeutung.
Das Datenspektrum, das ein Spezialist für klinische Dokumentation erfasst, ist umfangreich. Es kann Informationen zum Zustand des Patienten enthalten, z. B. Vitalparameter und Aussehen. Es kann auch Ergebnisse von Tests enthalten, einschließlich Blutuntersuchungen, CAT-Scans, EKGs und mehr. Es enthält in der Regel auch Behandlungsdaten wie Name und Dosierung aller verabreichten Medikamente und den Zeitpunkt der Verabreichung.
Eine Reihe von Einrichtungen des Gesundheitswesens beschäftigen Spezialisten für klinische Dokumentation. Die größten Arbeitgeber sind Krankenhäuser, Ärztehäuser und Arztpraxen. Andere Arbeitgeber können Radiologiekliniken, Ausbildungseinrichtungen und Versicherungsunternehmen sein.
Oftmals werden die von einem Spezialisten für klinische Dokumentation erstellten Dokumente für Versicherungszwecke benötigt. Versicherungsanbieter möchten möglicherweise überprüfen, ob dem Patienten die effektivste Behandlung angeboten wird, oder möchten sicherstellen, dass die Bescheinigungen nach dem Eingriff medizinisch notwendig waren und nicht nur eine Verzögerung des Papierkrams. Diese Dokumente können den Unterschied zwischen Genehmigung und Ablehnung eines Versicherungsanspruchs ausmachen.
Gelegentlich können diese Aufzeichnungen auch in einem Gerichtsverfahren vorgeladen werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn einer medizinischen Einrichtung oder einem Arzt ein Behandlungsfehler vorgeworfen wird. In einem solchen Fall können entweder die Verteidigung oder die Staatsanwaltschaft auf die Dokumente zurückgreifen.
In vielen Bereichen muss eine Person, die als Spezialist für klinische Dokumentation dient, ein ausgebildeter, zugelassener Kliniker sein. Das bedeutet, dass sie auch eine Krankenschwester, Ärztin, Apothekerin oder Arzthelferin sein muss oder eine andere solche Funktion im klinischen Gesundheitswesen innehat. An einigen Standorten können jedoch nichtklinische Pflegekräfte zu Dokumentationsfachkräften ausgebildet werden. Dies gilt insbesondere für Länder oder Gebiete, in denen ein starker Mangel an klinischem Gesundheitspersonal herrscht.