Selbst wenn Sie krankenversichert sind, bedeutet dies nicht unbedingt, dass Sie einen Arzt, ein Labor oder ein Krankenhaus aufsuchen oder Ihre verschreibungspflichtigen Medikamente kostenlos kaufen können. Stattdessen verlangen die meisten Versicherungsgesellschaften von den Versicherten, einen Teil ihrer Gesamtrechnung zu einem festgelegten Betrag zu bezahlen. Bei anderen Versicherungsarten, wie der Autoversicherung, haben Sie einen sogenannten Selbstbehalt, einen festgelegten Betrag, den die versicherte Person zahlt, bevor die Versicherungsgesellschaft mit der Erstattung von Sach- oder Personenschäden an den Versicherten oder andere beginnt. Die Krankenversicherung kann entweder eine Selbstbeteiligung oder einen Selbstbehalt oder beides verwenden.
In der Vergangenheit, vor dem Aufkommen der Versicherungsversorgung mit Netzärzten und -einrichtungen sowie Hausärzten, arbeiteten viele Krankenkassen nach dem 80/20-Prinzip. Wenn Sie in eine Arztpraxis gingen, haben Sie 20 % der Rechnung bezahlt, den Rest haben Sie oder die Arztpraxis der Versicherung in Rechnung gestellt. Dieses Prinzip kann bei bestimmten Versicherungsarten noch gelten. Zum Beispiel können Personen, die Ärzte aus dem Netzwerk auswählen können, 20 % oder einen anderen Prozentsatz der Gesamtsumme zahlen, anstatt die Pauschalgebühr zu zahlen, die sie für Besuche bei Netzwerkärzten zahlen würden. Ein Netzwerkarzt wird mit der Versicherungsgesellschaft beauftragt, eine festgelegte Gebühr für die Dienstleistungen zu akzeptieren.
Seit den 1970er Jahren haben sich die Versicherungstrends für die meisten Menschen dahingehend geändert, dass sie bei einer Health Maintenance Organization (HMO) oder einer Preferred Provider Organization (PPO) eingeschrieben sind, wodurch der Begriff Copay sehr vertraut ist. Während einige Dienste möglicherweise ohne Zuzahlung oder Zuzahlung angeboten werden, haben Sie bei anderen Diensten immer eine festgelegte Zuzahlung. Zum Beispiel könnten Sie 15-25 US-Dollar (USD) für einen Standardbesuch bei einem Arzt eines Netzwerks oder eines bevorzugten Anbieters bezahlen.
Die Aussage, dass die Zuzahlung auf einen bestimmten Betrag festgelegt ist, muss weiter untersucht werden. Für jede Dienstleistung kann eine andere Zuzahlung anfallen, und einige werden möglicherweise überhaupt nicht abgedeckt. Sie zahlen möglicherweise 100 USD für den Besuch einer Notaufnahme, 25 USD für einen Arztbesuch und 15 USD für Rezepte.
Sie können in der Apotheke eine höhere Zuzahlung zahlen, wenn Sie sich anstelle eines Generikums gezielt für ein Markenmedikament entscheiden. Die Preise können sich jedes Jahr ändern, da die Unternehmen mit den Versicherungsunternehmen neu verhandeln. In den ersten Jahren, als die Copay erstmals eingeführt wurde, lagen die Beträge für einen Arztbesuch normalerweise zwischen 5 und 15 USD. Normalerweise sind die Zuzahlungen jetzt höher, in der Art von 20-30 USD für einen Arztbesuch. Der Trend in der Versicherungswirtschaft geht dahin, die Zuzahlungen zu erhöhen, ohne die Ärzteentschädigung zu erhöhen; Mit anderen Worten, Sie zahlen mehr und die Versicherung zahlt weniger, um medizinisches Fachpersonal zu entschädigen.
Selbstbehalte müssen auch verstanden werden, da es erforderlich sein kann, dass Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen, bevor Sie Zuzahlungen für Dienstleistungen leisten. Zum Beispiel könnten Sie einen Selbstbehalt von 500 USD auf Ihrem Plan haben. Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert wurden, müssen Sie möglicherweise diesen Betrag bezahlen und nicht nur Ihre Zuzahlung. Wenn Sie zusätzliche Arztbesuche oder Krankenhausaufenthalte haben, zahlen Sie nach Erfüllung Ihres Selbstbehalts nur den vorgesehenen Zuzahlungsbetrag. Einige Leistungen sind von der Selbstbeteiligung ausgenommen, wie zum Beispiel Besuche bei Kindern und jährliche gynäkologische Untersuchungen. Andere Versicherungen bieten einen niedrigen Selbstbehalt an, der mit wenigen Zuzahlungen an einen Arzt leicht zu begleichen ist.