Unter Gesundheitsbetrug versteht man die vorsätzliche Falschdarstellung von Ansprüchen der Krankenversicherung, um einen unverdienten wirtschaftlichen Vorteil zu erlangen. Beispiele hierfür sind die Abrechnung von nicht erbrachten Diensten, die Abrechnung von Diensten auf höherem Niveau als die bereitgestellten und die Abrechnung unnötiger Tests oder Dienste. Obwohl einige der führenden Krankenkassen hochkomplexe Computerprogramme einsetzen, um unseriöse Abrechnungsmuster zu erkennen, erkennen und melden Gesundheitsverbraucher einen Großteil der betrügerischen Krankenversicherungsansprüche. Durch sorgfältige Prüfung der von ihren Versicherungsunternehmen erhaltenen Leistungserklärungsformulare (EOB) können Verbraucher feststellen, ob die Formulare die ihnen tatsächlich erbrachten Dienstleistungen korrekt aufzeichnen. Wenn ein fragwürdiger Anspruch oder ein bekanntes Muster von Gesundheitsbetrug offensichtlich wird, kann ein Verbraucher die Quelle der Betrugsabteilung der Versicherungsgesellschaft oder in den Vereinigten Staaten dem US-amerikanischen Büro des Generalinspekteurs (OIG) telefonisch oder per E-Mail melden.
Nach Angaben des United States Government Accountability Office (GAO) werden etwa 14 Prozent des Geldes, das an Anbieter für Medicare-Ansprüche gezahlt wird, für Gesundheitsbetrug verschwendet. Die meisten Behörden schätzen, dass durch dieses Problem jährlich etwa 100 Milliarden US-Dollar (USD) verloren gehen. Falsche Behauptungen, die den Umfang und die Art der Behandlungen oder die Diagnose, für die die Behandlungen angezeigt wurden, falsch darstellen, stellen die häufigste Form von Gesundheitsbetrug dar. Andere illegale Praktiken sind Doppelabrechnungen, Schmiergelder, falsche Codierung, Entbündelung von Diensten und das Versäumnis, Mitversicherungszahlungen einzuziehen. Das OIG hat insbesondere festgestellt, dass die häufigsten Täter für unangemessene und irreführende Abrechnungen chiropraktische Praktiken und Praktiken sind, bei denen die Chiropraktik eine Rolle spielt.
Untersuchungen von Personenschadensfabriken haben Beweise für Gesundheitsbetrug in Form von Abrechnungen für nicht vorhandene oder vernachlässigbare Verletzungen, Erstellung von Diagnosen, Lieferung teurer und unnötiger Dienstleistungen und Lieferungen und Zahlungen an die „Opfer“ erbracht, um wissentlich teilzunehmen. Recruiter, sogenannte Runner oder Cappers, suchen aktiv nach Autoverletzungs- und Arbeiterentschädigungsfällen, um die Mühle zu erhalten. Krankenkassen erkennen Gesundheitsbetrug in diesen Situationen, indem sie ungewöhnliche Muster anhaltender und überhöhter Abrechnungen durch eine kleine Anzahl von Leistungserbringern für eine große Anzahl von Patienten auffällig machen. Andere Betrügereien umfassen Unternehmen, die unheilbar kranke Patienten rekrutieren, um mehrere Lebensversicherungspolicen zu beantragen, und über die Gesundheit des Antragstellers lügen. Der Antragsteller erhält einen kleinen Prozentsatz des Nennwerts jeder Police von dem skrupellosen Unternehmen, aber das Unternehmen erhält den Nennwert vieler Policen, wenn der Versicherungsnehmer stirbt.
Nicht autorisierte oder falsche Krankenkassen führen außerdem jedes Jahr zu unbezahlten Ansprüchen in Millionenhöhe. Betrugsbekämpfungsexperten raten Verbrauchern, sich von Unternehmen fernzuhalten, die Policen mit großzügigen Vorteilen zu weit unterdurchschnittlichen Kosten verkaufen. Andere Warnsignale sind Krankenversicherungen, die den Benutzer verpflichten, einer Mitgliedschaft oder Vereinigung beizutreten, nicht lizenzierte Unternehmen in einem bestimmten Bundesland und Unternehmen, von denen der Kunde noch nie gehört hat. Verbraucher können Unternehmen überprüfen, indem sie ihr lokales Better Business Bureau (BBB), das Federal Bureau of Investigation, den State Health Insurance Commissioner oder das OIG anrufen.