Hay dos tipos básicos de pólizas de seguro de salud: tarifa por servicio y atención administrada. La atención administrada incluye las políticas de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), las políticas de Punto de Servicio (POS) y las políticas de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO). Cualquier póliza se puede comprar como parte de un plan grupal o individualmente, y se puede ofrecer para cobertura a largo o corto plazo.
Las pólizas de pago por servicio son el tipo más común de pólizas de seguro de salud. Proporcionan la mayor selección de médicos y cubren la atención básica o los gastos médicos mayores según la elección del suscriptor. Los suscriptores pagan una prima para obtener tarifas de descuento en visitas al médico y servicios. Hay un deducible que debe cumplirse antes de que la póliza cubra muchos gastos, y el coseguro se paga más allá de ese deducible. El monto de coseguro más común es 80/20, lo que significa que la póliza cubre el 80% del costo, mientras que el suscriptor paga el 20% restante. Hay un límite en el gasto total de bolsillo por año.
Las pólizas de seguro de salud bajo el título HMO son planes prepagos que cubren todos los servicios médicos básicos como visitas al consultorio, atención de emergencia, trabajo de laboratorio y terapias. Los suscriptores generalmente pagan un copago por visitas a oficinas. La elección de médicos y hospitales se limita a los que están en la red, y a menudo la compañía de seguros elige al médico para el suscriptor. Para visitar a un especialista, el médico debe remitirlo y el especialista también debe estar en la red. Los planes HMO generalmente cubren la atención preventiva y tienen bajos costos de bolsillo, y muchos planes tienen un deducible por servicios no cubiertos por la póliza.
Las pólizas de seguro de salud de POS funcionan de manera muy similar a los planes HMO. La principal diferencia es que los médicos que están fuera de la red pueden estar cubiertos. Estos planes tienden a tener los copagos más bajos y un deducible bajo o nulo. Las primas son las más altas de las políticas, ya que los suscriptores pagan por el lujo de elección y la capacidad de tener la mayoría de los servicios cubiertos.
Un PPO es una combinación de tarifa por servicio y políticas de HMO. Hay médicos limitados en la red, pero el suscriptor puede elegir qué médico desea de una lista. Los médicos fuera de la red están cubiertos, pero el suscriptor tiene que pagar una tarifa mayor por ellos que los que están dentro de la red. A veces hay un deducible y coseguro. Muchas tarifas se pagan por adelantado y se reembolsan en una fecha posterior, ya sea por el empleador patrocinador o por la compañía de seguros. Estos tipos de pólizas de seguro de salud tienen una mayor cantidad de papeleo que otros, debido a este procedimiento de reembolso.
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