Il compito principale di un esaminatore delle richieste di risarcimento è quello di confermare la validità delle domande di assicurazione sanitaria. Le compagnie di assicurazione hanno spesso bisogno di questo tipo di specialista per proteggere la compagnia dalle frodi garantendo al contempo ai clienti le cure mediche di cui hanno bisogno. Il tipico esaminatore delle richieste di risarcimento medico può aspettarsi di occuparsi di molte pratiche burocratiche, poiché deve esaminare attentamente i dettagli di ciascuna richiesta per assicurarsi che il trattamento ricevuto sia appropriato per il problema medico segnalato. In caso di dubbi, è possibile che gli esaminatori delle richieste di risarcimento medico debbano organizzare interviste con specialisti medici in modo che possano chiarire qualsiasi confusione. Se si sospetta una frode, potrebbe essere necessario che gli esaminatori richiedano ulteriori ricerche con l’aiuto di investigatori speciali.
La maggior parte degli esaminatori delle domande di risarcimento medico si occupano regolarmente di scartoffie e si prevede che lavoreranno con diverse richieste di risarcimento ogni giorno. Ogni reclamo viene spesso fornito con documenti giustificativi, come cartelle cliniche e fatture ospedaliere, e gli esaminatori devono esaminare attentamente ogni file. Nella maggior parte dei casi, tutte le informazioni necessarie per chiudere il reclamo sono incluse nei file iniziali, ma a volte gli esaminatori devono richiedere ulteriore documentazione. Ciò è particolarmente vero quando alcuni dettagli del reclamo non hanno senso e gli esaminatori del caso devono scoprire se è stato commesso un errore o se il paziente o il medico sta tentando di commettere una frode assicurativa.
Quando le informazioni incluse in un reclamo non si sommano e i documenti aggiuntivi non aiutano, gli esaminatori dei reclami potrebbero aver bisogno di intervistare medici specialisti. Ad esempio, se il reclamo di un paziente include cartelle cliniche e fatture che mostrano un trattamento complicato e costoso per un problema medico minore e semplice, ci si aspetta che un esaminatore di reclami medici scopra il ragionamento. In molti casi, esiste un motivo valido per i costi elevati; altre volte, il team medico del paziente sta semplicemente cercando di ottenere più soldi dalla compagnia assicurativa. A quel punto, l’esaminatore dei reclami medici in genere conduce colloqui con professionisti medici imparziali per scoprire il trattamento che sarebbe appropriato per le condizioni del paziente, poiché ciò può determinare se la compagnia assicurativa debba pagare il reclamo.
Se le interviste dimostrano che il trattamento potrebbe non essere stato necessario, l’esaminatore delle indicazioni mediche può contattare investigatori speciali per saperne di più. Il punto dell’indagine sarà scoprire se l’ospedale o il paziente stanno cercando di commettere frodi assicurative con documenti falsi e informazioni fuorvianti. In tal caso, il reclamo verrà respinto e potrebbe essere richiesta un’azione legale. Se l’indagine dimostra che il reclamo è, di fatto, valido, verrà pagato e il caso verrà chiuso.