Eine Prozedurnotiz ist eine Dokumentation eines medizinischen Eingriffs, die nach Abschluss des Eingriffs in die Patientenakte aufgenommen wird. Verfahrenshinweise sind wichtig, da sie eindeutig angeben, welche Verfahren an einem Patienten durchgeführt wurden, wann sie durchgeführt wurden und was die Ergebnisse dieser Verfahren waren. Darüber hinaus schützen sie Krankenhäuser und Ärzte vor rechtlichen Konsequenzen, indem sie relevante Verfahrensdaten übersichtlich und prägnant erfassen. In einigen Fällen können Vorlagen für Verfahrensnotizen verwendet werden, um die Einheitlichkeit zu gewährleisten.
In einem Verfahrenshinweis sind mehrere Informationen enthalten. Der Name des Arztes, der den Eingriff durchführt, und aller anderen Anwesenden ist immer enthalten, zusammen mit detaillierten Informationen zum Eingriff. Anstatt nur anzugeben, dass beispielsweise ein intravenöser Katheter gelegt wurde, wird in der Notiz angegeben, wo, wann, warum und wie. Der Verfahrenshinweis enthält auch Informationen zu den während des Verfahrens verwendeten Anästhetika und enthält normalerweise auch einen Hinweis, dass sterile Materialien und Protokolle verwendet wurden. Schließlich enthält eine Verfahrensnotiz auch einen Abschnitt, der besagt, dass die Einwilligung des Patienten nach Aufklärung eingeholt wurde, es sei denn, der Eingriff wurde während eines lebensbedrohlichen Notfalls durchgeführt.
Zusammen mit den anderen Informationen in einer Patientenakte helfen Verfahrensnotizen, sich ein vollständiges Bild davon zu machen, wie es dem Patienten medizinisch geht. Jeder Arzt sollte in der Lage sein, die Akte zur Hand zu nehmen und alles über den Fall des Patienten zu wissen, von den Medikamenten, die der Patient einnimmt, bis hin zu allem, was getan wurde, um den Zustand des Patienten zu identifizieren und ihn zu behandeln. Verfahrensnotizen können auch nützlich sein, da Ärzte Befunde und Komplikationen notieren und andere medizinisches Personal auf Probleme aufmerksam machen, die behandelt werden sollten.
Das Format für Verfahrensnotizen ist ziemlich standardisiert und in den meisten medizinischen Berufen in der Ausbildung enthalten. Medizinische Fakultäten wollen sicherstellen, dass ihre Absolventinnen und Absolventen in der Lage sind, eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung anzubieten und ihre Arbeit verständlich und im Bedarfsfall gerichtsfest dokumentieren zu können. Obwohl das Hauptaugenmerk eines Verfahrensvermerks auf der Verbesserung der allgemeinen Patientenversorgung liegt, werden beim Verfassen solcher Vermerke durch medizinisches Personal in der Regel die rechtlichen Absicherungen berücksichtigt, um auf der sicheren Seite zu sein.
Für Patienten können Verfahrensnotizen eher verwirrend erscheinen, da sie oft komplexe medizinische Terminologie oder Abkürzungen verwenden. Patienten haben das Recht, ihre Krankenakten einzusehen, und wenn sie etwas in ihren Krankenakten wissen möchten, können sie einen Arzt oder eine medizinische Fachkraft um eine klare Erklärung verwirrender Informationen bitten. In den meisten Ländern können Patienten auch beantragen, Ungenauigkeiten in ihren Krankenakten zu korrigieren, einschließlich Ungenauigkeiten in Verfahrensnotizen.