Hay varios métodos diferentes de detección de fraudes de seguros, a menudo basados en el tipo de fraude de seguros que se intenta. El fraude de seguros de vida, por ejemplo, generalmente se comete en el momento de presentar la solicitud de seguro de vida y se detecta mejor mediante los instintos del agente o los procesos de suscripción de las aseguradoras. Sin embargo, el fraude al seguro de propiedad generalmente se comete una vez que la póliza ha estado en vigor durante un período de tiempo, al dañar, destruir o robar la propiedad asegurada. El fraude de seguros de propiedad se detecta mejor mediante una investigación posterior a la pérdida.
La importancia de la detección y prevención del fraude de seguros se destaca por el hecho de que se pagan cientos de miles de millones de dólares anualmente por reclamos fraudulentos. Si se eliminara por completo el fraude de seguros, las primas disminuirían significativamente. Por lo tanto, si bien la detección de fraudes de seguros es un elemento específico del trabajo de un agente de seguros, también es responsabilidad de todos los consumidores.
El fraude de seguros puede tomar varias formas diferentes. El fraude de seguro médico es la presentación de reclamos falsos, generalmente por lesiones y enfermedades que no existen. Las reclamaciones falsas a menudo se presentan después de un accidente automovilístico simulado, generalmente a través de un médico que participa en el esquema, y pueden costarle a una compañía de seguros cientos de miles de dólares. En algunos casos, las reclamaciones legítimas se inflan, especialmente si una lesión es difícil de verificar, como una lesión en la espalda. El volumen de reclamaciones por lesiones presentadas en Estados Unidos hace prácticamente imposible que las compañías de seguros realicen investigaciones exhaustivas de cada una, por lo que deben dar prioridad en sus investigaciones a las reclamaciones potencialmente más costosas. Los estafadores, sabiendo esto, a menudo intentarán evitar ser detectados presentando reclamos menores. Para combatir el fraude, muchas aseguradoras exigen de forma rutinaria que los titulares de sus pólizas de seguro médico obtengan segundas opiniones para los diagnósticos graves.
El fraude de seguro de automóvil es la presentación de reclamos falsos contra una póliza de seguro de automóvil. Un plan popular es dejar un automóvil donde es probable que lo roben y luego presentar un reclamo por un automóvil robado una vez que ocurre el robo esperado. Los titulares de pólizas de automóviles a veces intentarán perpetrar un fraude de bajo nivel pidiendo a un taller de carrocería que emita una factura inflada, y el exceso se dividirá entre el titular de la póliza y el taller. Este tipo de fraude de seguros puede ser difícil de detectar, pero las compañías de seguros a veces reciben consejos del público en general.
El fraude de seguros de propiedad implica peligros provocados por el hombre, como incendios o inundaciones. Por ejemplo, el dueño de una propiedad puede incendiar una estructura para cobrar el seguro, o puede reclamar que un artículo asegurado fue robado. Los procedimientos de investigación normales suelen ser el mejor método para descubrir el fraude de seguros.
El fraude de seguros de vida es algo diferente. La pérdida es real, pero tras la investigación, resulta que hubo tergiversaciones materiales en la solicitud y la póliza no debería haberse emitido. Por ejemplo, muchas aseguradoras se niegan rotundamente a asegurar a cualquier persona con cáncer y las que sí cobran primas significativamente más altas. Si alguien tiene cáncer y no lo revela al contratar una póliza de seguro de vida, se trata de un fraude de seguro de vida. Incluso si el titular de la póliza muere por alguna causa no relacionada con el cáncer, la mayoría de las compañías de seguros negarían un reclamo por muerte en tales circunstancias, en lugar de devolver las primas pagadas. En la mayoría de los casos, la única vez que una aseguradora puede denegar una reclamación de seguro de vida por tergiversación material es durante los primeros dos años de la póliza; la mayoría de las muertes que ocurren durante los primeros dos años de existencia de una póliza de seguro de vida se investigan cuidadosamente.
La detección de fraudes de seguros es en primer lugar responsabilidad del agente de seguros y es un trabajo difícil de realizar. Aquellos que presentan solicitudes de seguros fraudulentas suelen ser lo suficientemente inteligentes como para no alertar al agente sobre su plan, por lo que el agente debe ser muy consciente de la posibilidad de fraude. Sin embargo, a los agentes de seguros se les paga por comisión, lo que en realidad les desincentiva para tratar de detectar el fraude de seguros, porque exponer una aplicación como fraudulenta significa que no solo no ganarán una comisión, sino que también perderán el tiempo necesario para realizar la venta .
La detección de fraudes de seguros también es responsabilidad de las compañías de seguros, y se toman esa responsabilidad muy en serio, empleando aseguradores para seleccionar las solicitudes, así como ajustadores de reclamos e investigadores para verificar los reclamos. El proceso de suscripción, es decir, el proceso de investigar una solicitud de seguro antes de que se apruebe y se emita la póliza, se ha vuelto mucho más sofisticado y se basa en más fuentes de información diferentes para verificar la información de la solicitud. Otros involucrados en el proceso de reclamos, como médicos y talleres de reparación de carrocerías, también son responsables de la detección de fraudes de seguros, y se puede contar con la mayoría de ellos para informar intentos de fraude de seguros por parte de sus pacientes o terceros.