La fraude à l’assurance est toute activité dans laquelle des personnes utilisent des moyens frauduleux pour obtenir des paiements des compagnies d’assurance. Les organisations de l’industrie soupçonnent que jusqu’à 10 % des réclamations d’assurance peuvent en fait être de nature frauduleuse, ce qui démontre à quel point la fraude à l’assurance peut être courante, et de nombreuses réclamations frauduleuses ne sont jamais clairement identifiées, ce qui entraîne des pertes importantes pour l’industrie de l’assurance car elle paie ces réclamations. . Les consommateurs sont directement touchés par la fraude à l’assurance même lorsqu’ils ne la commettent pas, car les compagnies d’assurance sont obligées de facturer des primes plus élevées pour compenser les fonds qu’elles perdent en raison d’activités frauduleuses.
Les assurances automobile, vie, santé et biens peuvent toutes faire l’objet de fraude à l’assurance. Dans la fraude douce, les gens exagèrent simplement une réclamation existante et légitime. Par exemple, un conducteur impliqué dans un accident de voiture pourrait prétendre que des dommages au pare-brise ont été causés dans l’accident, même si ce n’est pas le cas, obligeant la compagnie d’assurance à remplacer le pare-brise. Dans le cas d’une fraude dure, les gens inventent en fait une situation qui se traduirait par un paiement d’assurance, soit entièrement sur papier, comme dans le cas d’un fournisseur de soins de santé qui soumet des demandes pour des services qui n’ont jamais été fournis, soit en réalité, comme dans le cas de quelqu’un qui brûle une maison pour obtenir une indemnité d’assurance.
Les compagnies d’assurance utilisent un certain nombre d’algorithmes pour détecter la fraude à l’assurance. Chaque fois qu’une réclamation est soumise, les ordinateurs de l’entreprise l’examinent à la recherche de signes qu’elle pourrait être frauduleuse, et les cas suspects seront référés à un expert en sinistre ou à un autre professionnel de l’assurance qui pourra examiner la réclamation pour déterminer si elle est valide ou non. Si une compagnie d’assurance soupçonne qu’une fraude à l’assurance peut être impliquée, elle enquêtera pour étayer sa cause et pourra refuser la réclamation sur la base du résultat de l’enquête.
Les assureurs luttent contre la fraude depuis leur ouverture. Un certain nombre de pays ont mis en place des lois qui prévoient des sanctions spécifiques pour la fraude à l’assurance, ce qui en fait une activité potentiellement dangereuse, et de nombreux pays soutiennent également les enquêtes des compagnies d’assurance avec des enquêtes d’application de la loi conçues pour identifier et mettre un terme à la fraude.
Il existe quelques cas dans lesquels des personnes peuvent se livrer à des activités qui semblent frauduleuses, mais qui ne le sont pas vraiment. Tant que les gens déposent une réclamation d’assurance de bonne foi, si la compagnie d’assurance a un problème avec la réclamation, le différend peut généralement être réglé sans avoir besoin d’impliquer la loi. Les compagnies d’assurance sont également conscientes qu’en raison de préoccupations concernant la fraude, elles peuvent parfois signaler accidentellement une réclamation qui n’est pas du tout frauduleuse, et elles sont généralement ouvertes aux litiges de consommation si les consommateurs estiment qu’ils ont été injustement refusés. Les procureurs généraux et autres représentants du gouvernement peuvent aider les consommateurs s’ils souhaitent contester les réclamations refusées.