O narcisismo clínico é um nível doentio de amor próprio, com exclusão de todos os outros e de suas necessidades. Quando a condição evolui para uma forma mais psicopática e violenta, os terapeutas chamam isso de narcisismo agressivo ou narcisismo maligno. Alguns dos mais notórios assassinos da história da humanidade foram agrupados nesta categoria de transtornos de comportamento anti-social, do assassino em série Ted Bundy ao líder nazista Adolf Hitler. Essas pessoas sentem prazer sádico em exercer superioridade pessoal sobre aqueles que consideram inferiores.
Um pouco de narcisismo, literalmente amor-próprio, é uma parte natural do ser humano e constitui a pedra angular de uma auto-estima saudável. Muito narcisismo, entretanto, é uma questão diferente. Alguém considerado egocêntrico ou presunçoso pode ser considerado narcisista, mas não pode ser um narcisista clínico. Isso exige uma certa falta de atenção às necessidades dos outros e um desejo de explorar as pessoas para ganho pessoal. Se esses atributos são predominantes, é provável que um terapeuta diagnostique um paciente com transtorno de personalidade narcisista.
São necessárias tendências destrutivas para que as pessoas com transtorno de personalidade narcisista sejam diagnosticadas com narcisismo agressivo – uma característica comum do psicopata violento. Este espírito carnívoro é marcado por uma compulsão de ferir e manipular os outros, física ou mentalmente. O narcisista maligno busca um senso ilusório de poder exagerado, obtido apenas por meio da humilhação e afirmação de domínio sobre os outros.
O narcisismo agressivo pode se manifestar de várias maneiras. Alguns, como o assassino em série Jeffrey Dahmer, podem ferir animais e depois passar para o sacrifício humano. Outros evitam o assassinato, mas constantemente ridicularizam as pessoas mais próximas a eles ou espancam seus familiares à porta fechada. Os narcisistas, em geral, tendem a ser de inteligência acima da média e são mais propensos a desfrutar de atividades como caça ou tiro ao alvo. Eles podem tender a gravitar em torno de carreiras como ensino ou mesmo aplicação da lei, o que lhes permite afirmar autoridade sobre os outros em uma base regular.
O psicólogo e filósofo Erich Fromm foi o primeiro a rotular essa virada violenta de narcisismo maligno, na década de 1960. Desde então, vários estudos e trabalhos psicanalíticos têm se dedicado ao transtorno, que combina paranóia, narcisismo, tendências malignas e objetivos egoístas. Pesquisas indicam que ambientes urbanos têm duas vezes mais chances de abrigar pessoas com transtorno de personalidade narcisista, que os homens têm cinco vezes mais chances de desenvolver do que as mulheres. O narcisismo agressivo também é mais prevalente entre os viciados em álcool e outras drogas, bem como entre aqueles com histórico criminal.