Uma nota de procedimento é uma documentação de um procedimento médico que é adicionada ao prontuário do paciente após a conclusão do procedimento. As notas do procedimento são importantes porque indicam claramente quais procedimentos foram realizados em um paciente, quando foram realizados e quais foram os resultados desses procedimentos. Além disso, protegem hospitais e médicos de repercussões jurídicas, registrando de forma clara e concisa os dados relevantes sobre os procedimentos. Em alguns casos, modelos de notas de procedimento podem ser usados para garantir uniformidade.
Várias informações estão contidas em uma nota de procedimento. O nome do médico que realiza o procedimento e de qualquer outra pessoa presente é sempre incluído, juntamente com informações detalhadas sobre o procedimento. Em vez de apenas afirmar que um cateter intravenoso foi colocado, por exemplo, a nota dirá onde, quando, por que e como. A nota do procedimento também inclui informações sobre os anestésicos usados durante o procedimento e, geralmente, também inclui uma nota sobre a utilização de materiais estéreis e protocolo. Finalmente, uma nota de procedimento também inclui uma seção declarando que o consentimento informado foi obtido do paciente, a menos que o procedimento tenha sido realizado durante uma emergência com risco de vida.
Junto com outras informações no prontuário do paciente, as notas do procedimento ajudam a formar um quadro completo de como o paciente está se saindo clinicamente. Qualquer profissional médico deve poder pegar o prontuário e saber tudo sobre o caso do paciente, desde os medicamentos que o paciente está tomando até tudo o que foi feito para identificar o quadro do paciente e tratá-lo. As anotações do procedimento também podem ser úteis, porque os médicos notarão as descobertas e as complicações, alertando a outra equipe médica sobre questões que devem ser tratadas.
O formato das notas de procedimento é razoavelmente padronizado e está incluído no treinamento para a maioria das carreiras médicas. As escolas especializadas em educação médica desejam garantir que seus graduados sejam capazes de oferecer cuidados de saúde de qualidade e que possam documentar seu trabalho de forma clara e em um formato que possa ser julgado, se necessário. Embora o foco principal de uma nota de procedimento seja melhorar o atendimento geral ao paciente, as proteções legais geralmente são consideradas quando a equipe médica escreve essas notas, apenas para garantir a segurança.
Para os pacientes, as notas do procedimento podem parecer um tanto confusas, porque costumam usar terminologia médica complexa ou abreviações. Os pacientes têm o direito de consultar seus prontuários médicos e, se tiverem curiosidade sobre qualquer coisa em seus prontuários, podem consultar um médico ou profissional de saúde para obter uma explicação clara de qualquer informação confusa. Na maioria dos países, os pacientes também podem solicitar a correção de imprecisões em seus prontuários, incluindo imprecisões em notas de procedimento.