Uma operadora do Medicare, ou Medicare Administrative Contractor (MAC), atua como o principal ponto de contato para os provedores do Medicare. Contratada pelo governo, uma operadora do Medicare normalmente é uma empresa regional que supervisiona a administração e o processamento das políticas parte A e parte B do Medicare. A operadora também é a principal fonte do provedor para questões de cobertura, cobrança e inscrição. Além disso, as operadoras do Medicare também lidam com recursos de sinistros, identificam erros de faturamento e respondem a quaisquer consultas de beneficiários.
As operadoras do Medicare variam por estado e trabalham com os provedores designados de suas áreas para garantir que atendam aos requisitos de inscrição. Para se tornar um provedor do Medicare, os candidatos devem enviar uma inscrição, possuir uma licença médica válida em seu estado e cumprir os padrões de não discriminação especificados pelo governo dos Estados Unidos. Além disso, o provedor deve concordar com os termos de reembolso do programa Medicare. É responsabilidade da operadora do Medicare garantir que o provedor compreenda essas condições.
Embora as operadoras sejam obrigadas a processar reivindicações de acordo com os regulamentos do governo, como empresas regionais, elas têm autoridade para definir políticas locais. Uma operadora do Medicare, portanto, deve revisar todas as reivindicações do Medicare e determinar se a reivindicação se qualifica ou não para reembolso do Medicare. A transportadora é então responsável por desenvolver políticas de pagamento para os estados em sua área. Uma vez que essas políticas locais de revisão médica, que também são conhecidas como determinações de cobertura local, são estabelecidas, a operadora do Medicare avalia cada solicitação do Medicare para garantir que os serviços fornecidos sejam razoáveis e necessários.
Geralmente, os provedores de Medicare recebem o pagamento de uma das duas maneiras, por meio de pagamentos prospectivos ou valores relativos. Usado para a parte A do Medicare, um pagamento potencial é uma quantia definida de dinheiro que é alocada para o tipo de cuidado prestado. Os provedores recebem essa taxa padrão por seus serviços, independentemente de suas taxas reais para quaisquer procedimentos ou serviços. As taxas de valor relativo, por outro lado, são usadas para as apólices do Medicare parte B e, de forma semelhante ao reembolso de seguro privado, atribuem um valor padrão para cada serviço. O médico é então reembolsado de acordo com a tabela de honorários definida.
Contratadas inicialmente por um ano, as operadoras do Medicare são revisadas anualmente para garantir que atendam às diretrizes estabelecidas pelo Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Se considerada elegível, a transportadora pode renovar seu contrato por até quatro anos adicionais. Para ser elegível para renovação, uma transportadora deve se manter atualizada sobre as mudanças de política por meio de treinamento e desenvolvimento regulares e contínuos.