Como um papel essencial no processo de codificação médica, o codificador médico é responsável por garantir que todos os pedidos de diagnóstico e exames de sangue emitidos por um médico contenham o uso de codificação médica padrão reconhecida pelos provedores de seguro de saúde. Além de aparecer nas solicitações de teste autorizadas pelos médicos, o mesmo conjunto de códigos é usado para codificar quaisquer reclamações geradas e enviadas ao provedor de seguro de saúde. A função do codificador médico é garantir que os códigos corretos sejam usados para que os testes corretos sejam realizados, e a companhia de seguros possa analisar e processar as reclamações recebidas com rapidez e eficiência.
Os codificadores de informações de saúde geralmente funcionam como parte da equipe do consultório médico. O gerente do consultório pode ser a pessoa treinada no uso dos códigos, ou isso pode ser uma responsabilidade delegada ao assistente que interage com os vários laboratórios e instalações de exames médicos que o médico escolhe usar. Como a lista de códigos usados é de natureza universal, geralmente não é um processo difícil de empregar, embora exija talento para prestar muita atenção aos detalhes. A não aplicação do código médico correto aos testes solicitados pode significar um atraso no diagnóstico preciso da condição do paciente, além de possivelmente levar à rejeição da reivindicação médica pela companhia de seguros.
Um indivíduo treinado como codificador médico também pode trabalhar em um laboratório, onde ele ou ela é capaz de revisar solicitações de teste e garantir que tudo esteja em ordem antes da realização dos testes. Dentro dessa capacidade, o codificador médico geralmente trabalha em estreita colaboração com seus colegas nos consultórios médicos, checando com o médico se alguma coisa não parece estar em ordem na papelada. Isso pode ajudar a eliminar atrasos no pagamento ao laboratório; portanto, o esforço costuma valer a pena o tempo gasto na revisão.
No nível da companhia de seguros, os codificadores de prontuários médicos verificarão se os códigos anexados às reivindicações são válidos antes que a documentação seja enviada para análise posterior. Isso é importante porque a maioria dos provedores de seguros usa o mesmo conjunto de códigos médicos internamente ou possui uma tabela de referência cruzada que vincula códigos internos ao conjunto de códigos médicos usados externamente. Quando o especialista em codificação detecta um código inválido, a revisão da reivindicação é interrompida imediatamente e a reivindicação é retornada ao remetente.
Os codificadores / abstratores que trabalham para provedores de seguro de saúde são responsáveis pela tarefa de garantir que os recursos não sejam gastos trabalhando com uma reivindicação que, em última análise, não será paga se o procedimento não puder ser verificado como coberto nos termos da apólice do segurado. Como um meio de garantir que os códigos adequados sejam usados no contexto certo, o codificador médico é uma posição importante em várias etapas importantes no processo de fornecimento da administração de serviços de saúde.