Um codificador médico é um trabalhador administrativo da área de saúde que atribui códigos aos arquivos de procedimentos do paciente para garantir o faturamento adequado às companhias de seguros. Um codificador certificado é um codificador médico que foi credenciado por uma organização de certificação de codificação médica credenciada, como a Academia Americana de Codificadores Profissionais ou a Associação Americana de Gerenciamento de Informações de Saúde. As organizações de certificação de codificação médica exigem que os codificadores sejam aprovados em um exame padronizado.
Para se qualificar para a certificação, uma organização pode exigir que o participante do teste tenha pelo menos um diploma de associado de dois anos em codificação médica. Geralmente, os exames de certificação de codificador testam conhecimentos e habilidades para identificar e codificar adequadamente doenças, cirurgias, procedimentos ambulatoriais, terapias de reabilitação e anestesias. Para se tornar um codificador certificado, um codificador médico também precisará demonstrar o entendimento das reivindicações de seguro, como diferenciar procedimentos como “medicamente necessários” e lidar com as negações de reivindicações de seguro. Como os codificadores médicos trabalham com os arquivos dos pacientes, eles precisam ser proficientes em terminologia médica e anatômica para obter a certificação.
Um codificador médico legalmente não precisa ser certificado, mas algumas unidades de saúde podem preferir contratar um codificador certificado, pois ele ou ela possui prova de conhecimento e competência em codificação. Os codificadores servem como mediadores entre hospitais ou consultórios médicos e companhias de seguros. Tanto o conhecimento médico quanto o seguro são necessários para codificadores certificados, porque eles devem poder traduzir as anotações dos médicos em códigos para as apólices das companhias de seguros. Eles transmitem os procedimentos médicos específicos do paciente às companhias de seguros usando códigos padronizados inseridos em um formulário de reembolso de seguro. Erros na codificação podem resultar em pacientes com suas reivindicações de seguro pagas com atraso ou até mesmo negadas indevidamente, e é por isso que as clínicas geralmente desejam codificadores certificados.
Os códigos comuns usados podem incluir a Current Procedure Terminology (CPT) da Associação Médica Americana, que são códigos numéricos usados na maioria dos consultórios médicos. Por exemplo, se um codificador precisasse cobrar uma companhia de seguros por psicoterapia ambulatorial, ele introduziria o código 90805 em um programa de computador para reembolso de seguro. Os codificadores também podem precisar conhecer o Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Assistência Médica (HCPCS), o sistema que o Medicare e o Medicaid usam para determinar o reembolso. Para cobrar do Medicare um serviço de ambulância, o A0030 seria digitado, por exemplo.
Um codificador certificado pode trabalhar em uma variedade de ambientes de assistência médica, como casas de repouso, hospitais ou ambulatórios. Eles também podem trabalhar por conta própria e trabalhar como contratados independentes para escritórios menores e particulares, que não podem se dar ao luxo de ter codificadores em tempo integral na equipe. Também existem oportunidades para codificadores certificados trabalharem em escritórios de advocacia como recursos para investigar reivindicações de seguro negadas indevidamente.