Uma enfermeira de revis?o m?dica avalia os registros do paciente para determinar a necessidade m?dica de tratamento. Isso geralmente ? usado como base para aprovar e negar solicita??es de seguro. Esses enfermeiros tamb?m podem trabalhar em um hospital ou estabelecimento similar para ajudar os administradores a tomar decis?es sobre os tipos de tratamento a fornecer e as circunst?ncias mais apropriadas para procedimentos potencialmente experimentais. Os enfermeiros de revis?o m?dica geralmente precisam ter uma licen?a de enfermagem ativa e v?rios anos de experi?ncia em gerenciamento de casos e atendimento direto ao paciente.
As empresas de seguros podem ter ap?lices gerais para aprovar o tratamento b?sico sem revis?o e enviar outros problemas a uma enfermeira de revis?o m?dica. Se um tratamento puder ser question?vel ou se houver uma alternativa menos dispendiosa, isso poder? desencadear uma revis?o. Da mesma forma, se os protocolos de seguro n?o foram seguidos ou se h? preocupa??es sobre a validade de um diagn?stico. A enfermeira de revis?o m?dica examina o prontu?rio do paciente e tamb?m pode se reunir com pacientes e profissionais de sa?de para discutir a situa??o. Isso fornece uma oportunidade de aprender sobre circunst?ncias atenuantes que podem afetar a decis?o.
Como parte de seu trabalho, os enfermeiros de revis?o m?dica podem realizar pesquisas para aprender mais sobre condi??es e tratamentos incomuns. Eles normalmente acompanham os protocolos padr?o mais recentes para entender as decis?es tomadas pelos prestadores de cuidados e podem seguir pesquisas em uma ?rea espec?fica para estarem preparados para revis?es m?dicas. Ap?s uma an?lise cuidadosa do caso, a enfermeira da revis?o m?dica pode emitir uma recomenda??o sobre como proceder. Isso ? acompanhado por um documento detalhado que cobre a situa??o, as a??es tomadas e o resultado de qualquer pesquisa realizada para explicar por que a enfermeira aprovou ou negou a reivindica??o.
Al?m de analisar casos individuais, os enfermeiros de revis?o m?dica podem trabalhar com as companhias de seguros na defini??o de padr?es e protocolos. Eles podem argumentar que alguns diagn?sticos e tratamentos s?o b?sicos e devem ser aprovados e podem fornecer diretrizes para sinalizar situa??es suspeitas. Isso pode otimizar as opera??es na empresa, permitindo que a equipe de revis?o se concentre nos casos que realmente precisam dessa avalia??o secund?ria. Tamb?m pode ser necess?rio que uma enfermeira de revis?o m?dica trabalhe com representantes de seguros quando os pacientes recorrerem de nega??es, para entrar em mais detalhes sobre o caso e ajudar o representante a determinar se deve reverter a nega??o de cobertura.
Os revisores pensam nas necessidades dos pacientes, nas op??es e alternativas de tratamento e nos custos gerais. Embora tenham a tarefa de economizar dinheiro para a companhia de seguros, eles tamb?m s?o respons?veis ??por garantir que os pacientes recebam cobertura adequada para o tratamento. Se algo parece ser medicamente indicado, mesmo que seja uma despesa, a enfermeira da revis?o m?dica geralmente o aprova.