Uma enfermeira de revisão de utilização é uma enfermeira registrada que analisa casos médicos individuais para confirmar que está recebendo os cuidados mais adequados. Esses profissionais de enfermagem podem trabalhar para as companhias de seguros, determinando se os cuidados devem ou não ser aprovados em situações específicas e também podem funcionar em hospitais. O objetivo dos membros dessa profissão é equilibrar as necessidades de um paciente com a necessidade de reforçar políticas, manter custos razoáveis e garantir que os pacientes recebam tratamento médico adequado às suas situações.
Trabalhar como enfermeira de revisão de utilização pode ser estressante, pois pode envolver situações e ambientes em que os enfermeiros são forçados a tomar decisões com as quais não concordam pessoalmente. Por exemplo, uma enfermeira pode achar que, por motivos de compaixão, um paciente deve ter acesso a um tratamento específico, mas que o paciente não é elegível para o tratamento, com base nas especificidades do caso do paciente e na política do hospital ou companhia de seguros . Os membros dessa profissão precisam ter compaixão, mas também precisam ser capazes de rever situações desapaixonadamente para tomar decisões que sejam justas, mesmo que sejam desconfortáveis.
Em um hospital, uma enfermeira de revisão de utilização examina os casos dos pacientes se o hospital achar que um paciente pode não estar recebendo o tratamento apropriado. Por exemplo, um médico pode recomendar hospitalização, mas o revisor de utilização pode achar que o paciente não precisa ser hospitalizado, e seria melhor dar alta ao paciente para liberar uma cama, economizar o dinheiro do hospital e economizar dinheiro para o hospital. paciente também. Os enfermeiros de revisão de utilização também revisam situações como solicitações de estudos de imagem médica, o uso de certos medicamentos e tratamentos e procedimentos médicos recomendados. Os enfermeiros do hospital também podem se preocupar se os casos de pacientes atendem ou não aos padrões de reembolso pelas companhias de seguros.
Em uma companhia de seguros, a enfermeira de revisão de utilização inspeciona as reivindicações para determinar se elas devem ou não ser pagas. O enfermeiro avalia a situação do paciente em relação à apólice mantida pelo paciente, aos padrões da companhia de seguros e aos custos que podem estar envolvidos no tratamento. Por exemplo, solicitações de medicamentos que prolongam a vida provavelmente serão negadas se o paciente estiver em cuidados paliativos, pois os cuidados paliativos são projetados para o tratamento no final da vida. Da mesma forma, se um enfermeiro de revisão de utilização sentir que um medicamento, procedimento ou tratamento não é indicado clinicamente, pode ser negado.
Para trabalhar neste campo, geralmente é necessário possuir uma licença de enfermagem atual e ter experiência no campo. Muitos enfermeiros de revisão de utilização estão em enfermagem há 20 anos ou mais e estão familiarizados com a administração de enfermagem, os procedimentos hospitalares e o processo de reembolso do seguro. As vagas de emprego estão listadas em muitas revistas especializadas em enfermagem, além de fóruns públicos. Enfermeiros interessados em trabalho especializado, como revisão de utilização de prisioneiros ou membros das forças armadas, podem precisar passar por verificações de antecedentes e cumprir outros requisitos antes de começarem o trabalho.