Une infirmière de révision médicale évalue les dossiers des patients pour déterminer la nécessité médicale du traitement. Ceci est souvent utilisé comme base pour approuver et refuser les réclamations d’assurance. Ces infirmières peuvent également travailler pour un hôpital ou un établissement similaire pour aider les administrateurs à prendre des décisions sur les types de traitement à fournir et les circonstances les plus appropriées pour les procédures potentiellement expérimentales. Les infirmières d’examen médical doivent généralement avoir une licence d’infirmière active et plusieurs années d’expérience dans la gestion de cas et les soins directs aux patients.
Les compagnies d’assurance peuvent avoir mis en place des politiques générales pour approuver un traitement de base sans examen et envoyer d’autres problèmes à une infirmière d’examen médical. Si un traitement peut être discutable ou si une alternative moins coûteuse est disponible, cela peut déclencher un examen. De même si les protocoles d’assurance n’ont pas été suivis ou s’il y a des inquiétudes quant à la validité d’un diagnostic. L’infirmière de révision médicale examine le dossier du patient et peut également rencontrer les patients et les fournisseurs de soins pour discuter de la situation. Cela donne l’occasion de se renseigner sur les circonstances atténuantes qui pourraient influer sur la décision.
Dans le cadre de leur travail, les infirmières d’examen médical peuvent mener des recherches pour en savoir plus sur les conditions et les traitements inhabituels. Ils se tiennent généralement au courant des derniers protocoles standard pour comprendre les décisions prises par les prestataires de soins et peuvent suivre les recherches dans un domaine particulier pour se préparer aux examens médicaux. Après un examen attentif du cas, l’infirmière de révision médicale peut émettre une recommandation sur la façon de procéder. Ceci est accompagné d’un document détaillé couvrant la situation, les mesures prises et le résultat de toute recherche menée pour expliquer pourquoi l’infirmière a approuvé ou refusé la demande.
En plus d’examiner des cas individuels, les infirmières d’examen médical peuvent travailler avec les compagnies d’assurance pour établir des normes et des protocoles. Ils peuvent faire valoir que certains diagnostics et traitements sont basiques et doivent être approuvés, et peuvent fournir des lignes directrices pour signaler les situations suspectes. Cela peut rationaliser les opérations du cabinet en permettant au personnel d’examen de se concentrer sur les cas qui nécessitent réellement cette évaluation secondaire. Il peut également être nécessaire pour une infirmière d’examen médical de travailler avec les représentants de l’assurance lorsque les patients font appel des refus, pour entrer plus en détail sur le cas et aider le représentant à déterminer s’il faut annuler le refus de couverture.
Les évaluateurs réfléchissent aux besoins des patients, aux options et alternatives de traitement et aux coûts globaux. Bien qu’ils soient chargés d’économiser de l’argent pour la compagnie d’assurance, ils sont également chargés de veiller à ce que les patients reçoivent une couverture appropriée pour leur traitement. Si quelque chose semble être médicalement indiqué, même s’il s’agit d’une dépense, l’infirmière de révision médicale l’approuvera généralement.