El fraude de seguros es cualquier actividad en la que las personas utilizan medios fraudulentos para obtener pagos de las compañías de seguros. Las organizaciones de la industria sospechan que hasta el 10% de las reclamaciones de seguros pueden ser de naturaleza fraudulenta, lo que demuestra lo común que puede ser el fraude de seguros, y muchas reclamaciones fraudulentas nunca se identifican firmemente, lo que provoca grandes pérdidas para la industria de seguros a medida que paga tales reclamaciones. . Los consumidores se ven afectados directamente por el fraude de seguros incluso cuando no lo cometen, porque las compañías de seguros se ven obligadas a cobrar primas más altas para compensar los fondos que pierden debido a actividades fraudulentas.
Los seguros de automóvil, de vida, de salud y de propiedad pueden estar sujetos a fraude de seguros. En el fraude blando, la gente simplemente exagera un reclamo legítimo existente. Por ejemplo, un conductor involucrado en un accidente automovilístico podría reclamar que el daño al parabrisas fue causado en el accidente, aunque no lo fue, lo que obligaría a la compañía de seguros a reemplazar el parabrisas. En el caso del fraude grave, las personas inventan una situación que daría lugar a un pago del seguro, ya sea completamente en papel, como en el caso de un proveedor médico que presenta reclamaciones por servicios que nunca se prestaron, o en realidad, como en el caso de alguien que quema una casa para obtener el pago de un seguro.
Las compañías de seguros utilizan varios algoritmos para detectar el fraude de seguros. Cada vez que se envía un reclamo, las computadoras de la compañía lo revisan en busca de indicios de que pueda ser fraudulento, y los casos de apariencia sospechosa se remitirán a un ajustador de reclamos u otro profesional de seguros que pueda revisar el reclamo para determinar si es válido o no. Si una compañía de seguros sospecha que puede estar involucrado un fraude de seguros, investigará para respaldar su caso y puede denegar el reclamo sobre la base del resultado de la investigación.
Las aseguradoras han estado luchando contra el fraude desde que abrieron sus puertas. Varias naciones tienen leyes vigentes que establecen sanciones específicas para el fraude de seguros, por lo que es una actividad potencialmente peligrosa para participar, y muchas naciones también apoyan las investigaciones de las compañías de seguros con investigaciones policiales diseñadas para identificar y detener el fraude.
Hay algunos casos en los que las personas pueden participar en actividades que parecen fraudulentas, pero en realidad no lo son. Siempre que las personas presenten un reclamo de seguro de buena fe, si la compañía de seguros tiene un problema con el reclamo, la disputa generalmente se puede resolver sin necesidad de involucrar a la ley. Las compañías de seguros también son conscientes de que debido a las preocupaciones sobre el fraude, a veces pueden marcar accidentalmente un reclamo que no es en absoluto fraudulento y, por lo general, están abiertas a disputas con los consumidores si los consumidores sienten que se les ha negado injustamente. Los fiscales generales y otros funcionarios del gobierno pueden ayudar a los consumidores si desean disputar las reclamaciones denegadas.