O seguro em grupo é um plano de cobertura de saúde no qual os funcionários ou membros individuais são incluídos em uma apólice mestre de propriedade de seus empregadores. Como o plano tem tantos contribuintes, a apólice geralmente oferece cobertura para mais serviços a um custo muito mais baixo por participante. Este tipo de seguro pode ser fornecido por outras organizações além de empresas com fins lucrativos. Sindicatos trabalhistas, igrejas e outros grupos de serviço também podem obter seguro de grupo para membros reconhecidos e possivelmente seus dependentes.
Os membros individuais de um plano de seguro em grupo recebem certificados de seguro que comprovam sua elegibilidade aos benefícios. Se a política mestre mantida pelo empregador exigir a participação em uma Organização de Manutenção da Saúde (HMO), os indivíduos também serão registrados como membros. Outras políticas de grupo podem estar associadas a grupos médicos importantes, como a Blue Cross / Blue Shield. Uma política médica importante pode ou não restringir a escolha de um indivíduo de médico primário e especialistas. As políticas do HMO geralmente exigem que o paciente use um médico específico, que deve aprovar todas as visitas a especialistas elegíveis.
O financiamento de uma apólice de seguro em grupo costuma ser uma dedução flexível na folha de pagamento, embora algumas empresas absorvam todo o custo da apólice como um benefício para os funcionários. No entanto, como acontece com muitas apólices de seguro, o custo dos prêmios pode aumentar significativamente sem aviso prévio. Se alguns participantes recebem tratamentos caros para problemas médicos graves, o resto do grupo pode ter que absorver os custos do prêmio mais elevados com o tempo. As seguradoras de grupo nem sempre exigem exames físicos antes de emitir uma apólice master, portanto, alguns participantes podem se beneficiar de tratamentos para doenças pré-existentes.
Os benefícios das políticas de grupo podem variar amplamente de empresa para empresa. Quase todas as apólices cobrem procedimentos médicos de emergência e de rotina, como consultas médicas regulares e tratamento hospitalar para acidentes. A maioria cobre cuidados prolongados em hospitais ou centros de reabilitação. No entanto, o seguro pode ou não cobrir o cônjuge ou dependentes do funcionário. Alguns oferecem assistência para cuidados com a visão ou odontológico, mas a cobertura pode ser limitada a procedimentos específicos. As necessidades de saúde mental também podem ser cobertas pelo seguro de grupo. As despesas com medicamentos prescritos geralmente se enquadram nos benefícios do grupo, mas muito provavelmente com uma cláusula de copagamento. Em um plano de copagamento, o indivíduo coberto deve pagar um preço estabelecido com o dinheiro do bolso para medicamentos de marca e genéricos.
O seguro em grupo é definitivamente mais acessível do que um número semelhante de apólices individuais, mas existem algumas desvantagens. Alguns membros consideram suas opções de médicos e tratamentos muito limitadas no plano de seguro HMO. Mesmo os principais planos médicos podem restringir a lista de médicos aprovados, geralmente chamada de política PMD (médico preferencial). Os empregadores que temem grandes aumentos nos prêmios podem ter um interesse incomum nas questões de saúde privada de seus funcionários. As empresas podem implementar repentinamente políticas estritas de “não fumar” ou encorajar fortemente outros programas preventivos de saúde. Alguns podem achar que esse interesse em sua saúde pessoal é intrusivo.
Muitos funcionários veem a cobertura de seguro em grupo como uma grande vantagem para o serviço fiel da empresa. Os pagamentos do prêmio geralmente são deduzidos automaticamente e pagos após uma ida normal ao pronto-socorro. A cobertura estendida para cônjuges e dependentes também traz paz de espírito e uma sensação de segurança.