Uma revisão de utilização é um procedimento para avaliar como os serviços estão sendo usados e entregues, para confirmar se eles estão sendo utilizados de uma forma eficiente e econômica. As análises de utilização são mais comumente vistas no contexto da assistência médica, onde podem ser conduzidas por seguradoras, hospitais e outras instituições envolvidas na prestação de assistência médica. Se os resultados de uma revisão de utilização sugerirem que as solicitações de serviços devem ser negadas, geralmente é possível apelar.
Visto que a área de saúde é o campo em que as revisões de utilização são mais comumente usadas, este artigo se concentrará no uso de tais revisões na área de saúde. A utilização pode ocorrer antes de o tratamento ser fornecido, durante o tratamento ou após. Certos tipos de tratamento podem desencadear revisões automáticas, enquanto outros podem ser revisados devido às especificidades do caso, do paciente ou da instalação.
Em uma revisão de utilização, uma pessoa ou grupo de pessoas se senta para revisar as especificações do caso e o tratamento recomendado. Por exemplo, se um paciente tem câncer, o conselho discutirá o tipo de câncer, o estadiamento, a idade do paciente, o prognóstico e assim por diante. O conselho também discutirá o tratamento recomendado por um médico. Eles devem decidir na revisão da utilização se o tratamento se encaixa ou não com as diretrizes de tratamento estabelecidas e devem considerar se é necessário ou apropriado.
As seguradoras usam análises de utilização para determinar se algo está coberto ou não. Os hospitais os usam para determinar se devem ou não oferecer um serviço, normalmente realizando avaliações quando um caso pode ser caro ou demorado. Portanto, por exemplo, se uma mulher tem câncer de mama e precisa de uma mastectomia, o painel de revisão da utilização provavelmente aprovará o tratamento. Se, por outro lado, uma mulher deseja uma mastectomia profilática porque está preocupada em desenvolver câncer de mama mais tarde na vida, a revisão da utilização pode determinar que isso não atende às diretrizes de tratamento existentes e, portanto, não é apropriado.
Em última análise, uma revisão de utilização ou UR não determina se um paciente tem permissão para receber tratamento, mas determina se esse tratamento é coberto pelo seguro ou se será permitido ou não em um determinado hospital, o que pode equivaler a mesma coisa. Muitos pacientes não podem pagar por tratamentos considerados não essenciais e podem optar por apelar dos resultados da revisão de utilização se acharem que um procedimento ou tratamento realmente deve ser coberto.