Os termos copagamento e franquia podem ser confusos para algumas pessoas, pois são relacionados. Um copagamento pode ser chamado de ponto de pagamento de serviço, algo que um paciente daria aos médicos, outros profissionais de saúde aliados e, possivelmente, aos laboratórios quando recebessem o serviço. Em contraste, a franquia é a quantia em dinheiro que um paciente deve pagar antes que os principais serviços sejam cobertos, geralmente coisas como hospitalizações ou cirurgias.
Os copays são parte do pagamento do paciente para uma conta específica e algo que ele geralmente precisa trazer no momento do serviço. As taxas variam, dependendo do tipo de serviço que uma pessoa está recebendo e do tipo de seguro que possui. Esta é a parcela de pagamento do paciente nessa visita específica.
Assim como os co-pagamentos, as franquias podem ser altamente dependentes do tipo de seguro que a pessoa possui. Esses valores são normalmente calculados em uma base anual, entretanto, e uma vez que o total seja cumprido, seu seguro deve cobrir o resto dos pagamentos – até certo ponto. A cada ano, quando a apólice é renovada, o paciente tem que recomeçar, pagando novamente até atingir a franquia.
Por exemplo, se a franquia é de $ 500 dólares americanos (USD), isso significa que, antes que a seguradora comece a pagar pelos serviços, o paciente deve pagar $ 500 dólares do próprio bolso. Se ele fosse ao hospital para fazer uma cirurgia, os primeiros $ 500 dólares daquela conta seriam direcionados a ele, e ele teria que pagar essa quantia antes que a seguradora o fizesse com o pagamento. Normalmente, as franquias são maiores do que isso, situando-se na faixa de vários milhares de dólares.
É aqui que a diferença entre copagamento e franquia se torna extremamente complicada. Na maioria dos casos, quando um paciente tem ambos, o seguro cobre a parte deles em itens como consultas médicas antes que o paciente atinja o limite de franquia. Portanto, quando o novo ano de seguro começa e o paciente visita um médico, ele geralmente é responsável apenas pelo copagamento e não pelo valor da franquia.
Se esse paciente precisar de uma operação grande ou pequena, no entanto, ele terá que cumprir essa franquia antes de ser reembolsado pelo restante dessas despesas. Além disso, em muitos casos, as seguradoras não contam os co-pagamentos como parte das despesas dedutíveis do paciente. Muitos seguros cobram algo diferente de copagamento e franquia e exigem que os indivíduos paguem uma porcentagem de certas despesas. Isso também pode ser considerado um copagamento por algumas seguradoras.
Novamente, a partir do exemplo de um novo ano de seguro, um paciente pode precisar cumprir uma franquia de US $ 1,000 e também pagar uma porcentagem do valor restante devido pelo serviço, o que pode ser chamado de copagamento. Se ele fizer uma cirurgia e custar US $ 26,000, os primeiros US $ 1,000 serão de sua inteira responsabilidade. Sobre o valor restante, ele deve uma porcentagem, digamos 10%. No total, a conta da cirurgia seria de $ 1,000 USD mais $ 2,500 USD, totalizando $ 3,500 USD.
Algumas seguradoras também oferecem um valor máximo que um paciente deve pagar em custos por ano, que pode ser o mesmo valor da franquia. Se ele ficar internado por muito tempo, a seguradora pode exigir que ele pague apenas até esse máximo. Portanto, por exemplo, se o valor máximo que um paciente precisa pagar por ano é de US $ 2,000, todos os custos além desse ponto podem ser cobertos. Outras seguradoras fornecem um valor máximo que pagarão dentro de um determinado ano ou durante toda a vida. Se as despesas médicas de um paciente excederem esse valor, ele precisará pagar quaisquer despesas além desse valor.