Uma organização de manutenção de saúde (HMO) é um tipo específico de plano de saúde nos Estados Unidos. Ao contrário da cobertura de saúde tradicional, uma organização de manutenção de saúde estabelece diretrizes sob as quais os médicos podem operar e as restrições para os quais os profissionais de saúde os pacientes podem recorrer. Em média, a cobertura de saúde por meio do uso de um HMO custa menos do que um seguro de saúde tradicional comparável, com uma compensação de limitações na gama de tratamentos disponíveis.
História
O HMO tem suas raízes no início do século 20, quando as empresas começaram a oferecer a seus funcionários programas médicos pré-pagos sob os quais seus cuidados eram cuidados, desde que estivessem dentro do escopo dos procedimentos permitidos. Esse tipo de cobertura teve um bom desempenho ao longo de meados do século 20, até que seu uso começou a declinar no final da década de 1960 e início da década de 1970. Em 1973, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos aprovou a Lei de Organização de Manutenção da Saúde, que encorajava e às vezes exigia que certas empresas incluíssem HMOs entre as opções de saúde que ofereciam a seus funcionários.
Custos para o paciente
Os pacientes que fazem parte de organizações de manutenção da saúde incorrem em certos custos além dos prêmios de seguro que pagam. Eles geralmente devem pagar pequenos co-pagamentos quando utilizam certos serviços. Além disso, se um paciente optar por usar um provedor de saúde ou especialista que não tenha contratado o HMO – um provedor “fora da rede” em vez de um provedor “dentro da rede” – o paciente deve pagar o custo total sozinho ou ela mesma.
Preços reduzidos
As maneiras pelas quais uma organização de manutenção da saúde é capaz de oferecer serviços de saúde mais baratos são duas. Em primeiro lugar, ao contratar provedores de saúde específicos e lidar com grandes quantidades de pacientes, um HMO pode negociar preços mais baixos do que os pacientes teriam de pagar de outra forma. Em segundo lugar, ao eliminar a cobertura de seguro para tratamentos que o HMO considera desnecessários e se concentrar em cuidados de saúde preventivos com vistas à saúde de longo prazo de seus membros, o HMO é capaz de reduzir seus próprios custos.
Usando o Plano
Quando uma pessoa se junta a uma organização de manutenção da saúde, geralmente é solicitado que ela escolha um médico de atenção primária (PCP). Esse médico então atua em parte como o agente do HMO para determinar quais tratamentos o paciente precisa. Quando o clínico geral determina que o paciente precisa de cuidados que o PCP não pode oferecer, ele encaminha o paciente a um especialista que pode atender às necessidades de saúde do paciente. Por exemplo, um paciente com dores crônicas nos pés pode ser encaminhado a um podólogo, ou um paciente com dores no peito recorrentes pode ser encaminhado a um especialista em saúde cardíaca. As visitas de emergência estão isentas dessa limitação de encaminhamento, é claro, e em muitos casos, as mulheres podem escolher seu próprio obstetra / ginecologista (obstetra / ginecologista).
Prós e Contras
Os benefícios de longo prazo das organizações de manutenção da saúde são objeto de muito debate. Os proponentes apontam que os HMOs oferecem assistência médica de baixo custo para pessoas que, de outra forma, estariam sem seguro saúde. Os críticos argumentam que, como são impostas restrições aos tratamentos e os médicos são encorajados a evitar o encaminhamento de pacientes sempre que possível, o resultado é que muitas doenças graves e condições médicas não são tratadas.