O seguro saúde HMO é a cobertura de saúde oferecida por uma organização de manutenção de saúde, ou HMO. Este tipo de seguro saúde é considerado um subconjunto de serviços médicos pré-pagos em que os membros da organização podem obter serviços médicos de um grupo seleto de médicos e unidades de saúde. A estrutura da maioria das opções de seguro saúde HMO é diferente de outras opções de seguro médico, pois a cobertura só é válida quando o membro utiliza os serviços de médicos e instalações que tenham um acordo contratual com a organização.
Embora haja alguma diferença na estrutura operacional, a maioria dos planos de seguro saúde HMO exige que cada membro selecione um médico de atenção primária. Este médico funciona como o canal através do qual todos os serviços médicos fornecidos pelo plano devem ser organizados. Por exemplo, se um membro sentir necessidade de consultar um especialista de qualquer tipo, ele deve primeiro receber uma referência do médico de atenção primária antes que o HMO indenize o especialista pelos serviços prestados. Fora de uma emergência médica, o membro deve sempre passar pelo médico de atenção primária antes de buscar qualquer tipo de tratamento médico coberto de outro profissional de saúde, mesmo que esse profissional também faça parte da rede HMO.
O objetivo dos cuidados de HMO em geral é fornecer serviços médicos competentes e acessíveis para o maior número possível de pessoas. Ao mesmo tempo, a estrutura do seguro saúde HMO também é projetada para eliminar tratamentos, testes e outros fatores espúrios que muitas vezes aumentam o custo dos cuidados médicos. Esses dois objetivos principais ajudaram a aumentar o apelo do seguro saúde HMO nos Estados Unidos durante a década de 1970, levando várias empresas a mudar de opções de seguro saúde mais tradicionais para um plano HMO.
Os provedores de seguro saúde HMO normalmente funcionam dentro de um de dois modelos. Com o modelo grupal, a organização contrata médicos de determinada área geográfica para prestar serviços aos associados que residem na região. Os médicos recebem uma taxa mensal para cada membro do HMO colocado sob seus cuidados, com a condição de que forneçam um mínimo especificado de serviços básicos. Com esse modelo de grupo independente, os médicos ainda têm liberdade para aceitar pacientes não associados ao HMO e que estejam cobertos por outros planos de seguro.
Também existe um modelo de grupo conhecido como grupo cativo. Nesse cenário, a prática de grupo é criada pelo HMO com o propósito expresso de atender aos pacientes do HMO. Os médicos associados à prática não aceitam pacientes não-HMO e recebem sua compensação na forma de pagamentos mensais para cada membro do HMO designado para seus cuidados.
Além dos dois modelos de grupo, existe também o modelo de staff. Com essa abordagem, os médicos ficam em uma instalação de propriedade e operada pelo HMO, e são funcionários em tempo integral da organização. Em vez do pagamento mensal com base no número de pacientes atribuídos ao médico, cada profissional de saúde recebe um salário.
Ao longo dos anos, o seguro saúde HMO tem sido objeto de controvérsia. Os defensores desse tipo de cobertura médica observam que a estrutura da maioria das organizações de HMO levou a uma redução do desempenho de procedimentos e tratamentos desnecessários em alguns casos. Além disso, as disposições para um exame anual como uma salvaguarda também são apontadas como um sinal da abordagem proativa que a maioria das organizações de HMO tem em relação ao bem-estar médico dos membros.
Detratores de planos de seguro saúde HMO observam que muitos planos oferecem um pagamento mensal fixo para cada membro designado a um médico de atenção primária específico. Se houver muito poucos médicos afiliados ao HMO em um determinado local, isso pode fazer com que um único médico da atenção primária seja inundado com um grande número de pacientes. Como resultado, a quantidade de tempo que o médico pode passar com cada paciente pode ser limitada e, assim, impactar a qualidade do atendimento médico fornecido.
Embora parte do entusiasmo inicial pelo seguro saúde HMO tenha esfriado um pouco nos Estados Unidos, essa abordagem para a saúde continua sendo uma alternativa viável. Ainda existem várias companhias de seguro saúde HMO em operação, a maioria delas tendo refinado o modelo original da década de 1970, de modo que alguns dos problemas operacionais de anos anteriores não estão mais em vigor.