La fraude en matière de santé implique la déformation délibérée des demandes d’assurance-maladie pour obtenir un avantage économique non mérité. Les exemples incluent la facturation de services qui n’ont pas été rendus, la facturation de services de niveau supérieur à ceux fournis et la facturation de tests ou de services inutiles. Bien que plusieurs des principales compagnies d’assurance-maladie utilisent des programmes informatiques très complexes pour identifier des modèles douteux de facturation d’assurance, les consommateurs de soins de santé reconnaissent et signalent une grande majorité de demandes d’assurance-maladie frauduleuses. En examinant attentivement les formulaires d’explication des prestations (EOB) qu’ils reçoivent de leurs compagnies d’assurance, les consommateurs peuvent déterminer si les formulaires enregistrent avec précision les services réels qui leur sont fournis. Si une réclamation douteuse ou un modèle connu de fraude en matière de santé devient apparent, un consommateur peut signaler la source au service des fraudes de la compagnie d’assurance ou, aux États-Unis, au Bureau de l’inspecteur général des États-Unis (OIG) par téléphone ou par courrier électronique.
Selon le Government Accountability Office (GAO) des États-Unis, environ 14 % de l’argent versé aux prestataires pour les demandes d’assurance-maladie est gaspillé dans la fraude en matière de santé. La plupart des autorités estiment qu’environ 100 milliards de dollars américains (USD) par an sont perdus à cause de ce problème. Les complots de fausses déclarations visant à déformer la portée et la nature des traitements ou le diagnostic pour lequel les traitements ont été indiqués constituent la forme la plus courante de fraude en matière de santé. D’autres pratiques illégales incluent la double facturation, les pots-de-vin, les erreurs de codage, le dégroupage des services et le non-recouvrement des paiements de coassurance. Le BIG a spécifiquement constaté que les contrevenants les plus courants pour la facturation inappropriée et trompeuse sont les pratiques chiropratiques et les pratiques dans lesquelles la chiropratique joue un rôle.
Les enquêtes sur les usines de dommages corporels ont révélé des preuves de fraude en matière de santé sous forme de facturation pour des blessures inexistantes ou négligeables, la fabrication de diagnostics, la fourniture de services et de fournitures coûteux et inutiles, et des paiements aux victimes pour participer en toute connaissance de cause. Les recruteurs, appelés coureurs ou capsuleurs, recherchent activement les cas de blessures automobiles et d’indemnisation des accidents du travail pour soutenir l’usine. Les compagnies d’assurance maladie identifient la fraude en matière de santé dans ces contextes en signalant des modèles inhabituels de facturation soutenue et excessive par un petit nombre de prestataires pour un grand nombre de patients. D’autres escroqueries incluent des entreprises qui recrutent des patients en phase terminale pour demander plusieurs polices d’assurance-vie et mentent sur la santé du demandeur. Le demandeur reçoit un petit pourcentage de la valeur nominale de chaque police de la part de l’entreprise peu scrupuleuse, mais l’entreprise reçoit la valeur nominale de nombreuses polices lorsque l’assuré décède.
Les compagnies d’assurance maladie non autorisées ou fausses entraînent également des millions de dollars chaque année en réclamations impayées. Les experts anti-fraude conseillent aux consommateurs d’éviter les entreprises qui vendent des polices offrant des avantages généreux à des coûts bien inférieurs à la moyenne. D’autres signaux d’alarme incluent les compagnies d’assurance maladie qui exigent que l’utilisateur adhère à une adhésion ou à une association, des entreprises non agréées dans un État donné et des entreprises dont le client n’a jamais entendu parler. Les consommateurs peuvent consulter les entreprises en appelant leur Better Business Bureau (BBB), le Federal Bureau of Investigation, le commissaire à l’assurance maladie de l’État ou l’OIG.