Eine Nutzungsüberprüfung ist ein Verfahren zur Bewertung der Nutzung und Bereitstellung von Diensten, um zu bestätigen, dass sie effizient und kostengünstig genutzt werden. Nutzungsüberprüfungen werden am häufigsten im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung gesehen, wo sie von Versicherungsunternehmen, Krankenhäusern und anderen an der Erbringung der Gesundheitsversorgung beteiligten Institutionen durchgeführt werden können. Wenn die Ergebnisse einer Nutzungsüberprüfung darauf hindeuten, dass Anträge auf Dienstleistungen abgelehnt werden sollten, besteht in der Regel die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen.
Da das Gesundheitswesen der Bereich ist, in dem Nutzungsüberprüfungen am häufigsten verwendet werden, konzentriert sich dieser Artikel auf die Verwendung solcher Überprüfungen im Gesundheitswesen. Eine Verwendung kann vor der Bereitstellung der Behandlung, während der Behandlung oder danach erfolgen. Bestimmte Behandlungsarten können automatische Überprüfungen auslösen, während andere aufgrund der Besonderheiten des Falls, des Patienten oder der Einrichtung überprüft werden können.
Bei einer Nutzungsüberprüfung setzt sich eine Person oder eine Gruppe von Personen zusammen, um die Besonderheiten des Falls und die empfohlene Behandlung durchzugehen. Wenn ein Patient beispielsweise Krebs hat, wird der Vorstand die Krebsart, das Staging, das Alter des Patienten, die Prognose usw. besprechen. Der Vorstand wird auch die von einem Arzt empfohlene Behandlung besprechen. Sie müssen im Inanspruchnahme-Review entscheiden, ob die Behandlung in die etablierten Behandlungsleitlinien passt und ob sie notwendig oder angemessen ist.
Versicherungsunternehmen verwenden Nutzungsprüfungen, um festzustellen, ob etwas versichert ist oder nicht. Krankenhäuser verwenden sie, um zu entscheiden, ob sie einen Service anbieten sollten oder nicht, und führen in der Regel Überprüfungen durch, wenn ein Fall teuer oder zeitaufwändig sein könnte. Wenn zum Beispiel eine Frau Brustkrebs hat und eine Mastektomie benötigt, wird das Bewertungsgremium für die Nutzung die Behandlung wahrscheinlich absegnen. Wenn eine Frau hingegen eine prophylaktische Mastektomie wünscht, weil sie befürchtet, im späteren Leben an Brustkrebs zu erkranken, kann die Nutzungsüberprüfung ergeben, dass dies nicht den bestehenden Behandlungsrichtlinien entspricht und daher nicht angemessen ist.
Letztlich bestimmt eine Nutzungsüberprüfung oder UR nicht, ob ein Patient eine Behandlung erhalten darf oder nicht, aber sie bestimmt, ob diese Behandlung durch eine Versicherung abgedeckt ist oder ob sie in einem bestimmten Krankenhaus erlaubt ist oder nicht, was sich auf die gleiche Sache. Viele Patienten können sich Behandlungen, die als nicht notwendig erachtet werden, nicht leisten und entscheiden sich möglicherweise dafür, die Ergebnisse der Nutzungsüberprüfung anzufechten, wenn sie der Meinung sind, dass ein Verfahren oder eine Behandlung wirklich abgedeckt werden sollte.