Le cure mediche sono costose. Gli Stati Uniti, il Canada, la Gran Bretagna, il Giappone e altri paesi sviluppati spendono tra l’8 e il 16% del loro prodotto interno lordo (PIL) per curare i propri cittadini. Con l’aumento dei costi delle cure mediche, le compagnie assicurative hanno sviluppato la gestione dell’utilizzo come mezzo per controllare le spese. Il termine era autoesplicativo all’inizio: le compagnie di assicurazione gestivano attivamente le cure mediche dei loro assicurati. Il termine gestione dell’utilizzo si riferisce ora a molti tipi di valutazione dei benefici rispetto ai costi nel campo sanitario, che vanno dalla prima diagnosi e piano di cura di un medico alla valutazione statistica dell’efficacia di un particolare trattamento per molti anni e migliaia di pazienti.
All’inizio, la gestione dell’utilizzo è iniziata con le compagnie assicurative che richiedevano che i pazienti oi medici ottenessero la loro approvazione prima del ricovero in ospedale. Il permesso di preammissione, o pre-certificazione, ha portato a politiche simili per trattamenti ambulatoriali o test diagnostici. Anche i giorni di degenza ospedaliera cominciarono a essere negati se il paziente non era considerato abbastanza malato. I conflitti sono sorti tra medici e compagnie assicurative poiché le cure sono state negate o limitate da personale non addestrato in medicina e, in seguito, da sistemi informatici che hanno permesso di fornire cure mediche solo secondo algoritmi complessi. Negli Stati Uniti, questi conflitti sono stati combattuti nei tribunali mentre diverse parti discutevano sulla validità e legalità di tali sistemi.
La gestione dell’utilizzo è ormai diventata la norma e include le sottocategorie di pre-certificazione, pianificazione simultanea, pianificazione delle dimissioni, revisione dell’utilizzo e gestione dei casi. L’Utilization Review Accreditation Committee (URAC) è stato sviluppato negli Stati Uniti per certificare le organizzazioni come accreditate negli aspetti medici ed etici delle cure gestite. Poiché le compagnie assicurative hanno adottato l’assistenza gestita e la gestione dell’utilizzo, gli operatori sanitari hanno risposto sviluppando nuove categorie di personale per giustificare l’assistenza ai pazienti entro le restrizioni dell’assistenza gestita. Di conseguenza, la pianificazione delle dimissioni è diventata una funzione primaria degli assistenti sociali ospedalieri e la gestione dei casi è ora una specialità infermieristica. I pianificatori di dimissioni sono una professione specializzata, così come i case manager infermieristici ambulatoriali e persino i codificatori diagnostici che specificano le malattie adeguate per il rimborso.
L’economia dell’assistenza sanitaria e l’aumento delle spese mediche richiedevano alcuni mezzi per il controllo dei costi. Negli Stati Uniti, la soluzione era il Managed Care combinato con diversi metodi di gestione dell’utilizzo. Come risultato di tali cambiamenti, i pazienti vengono dimessi dall’ospedale molto più rapidamente e spesso sono meno capaci di prendersi cura di sé rispetto ai decenni passati. I servizi infermieristici ambulatoriali e l’assistenza riabilitativa temporanea all’interno delle case di cura si sono sviluppati per soddisfare le esigenze di assistenza continua di questi pazienti. Un altro cambiamento è che prima di tutti questi interventi, tuttavia, agli assicurati vengono offerti test diagnostici di screening a un tasso gratuito o scontato poiché questi test hanno dimostrato di riconoscere le malattie nelle fasi iniziali, quando sono più facilmente curabili.