Una nota di avanzamento è un tipo di cartella clinica prodotta da infermieri o medici che assistono i pazienti in contesti clinici. Questo tipo di cartella clinica è solitamente scritto in un formato specifico. La nota sui progressi in genere contiene informazioni sui progressi quotidiani del paziente, sulla diagnosi attuale del paziente, sulla strategia terapeutica prevista dal medico o dall’infermiere e sui risultati dei test più recenti del paziente. La nota di avanzamento tipica di solito non è lunga più di una pagina e generalmente non contiene informazioni di base dettagliate sulle condizioni del paziente. Di norma, invece, si intende informare altri infermieri e medici sull’andamento delle condizioni del paziente.
La maggior parte dei professionisti medici scrive le note sui progressi in un formato standard suddiviso in sezioni per argomento. Questo formato è chiamato Soggettivo, Obiettivo, Valutazione e Piano (SOAP). La prima sezione di solito include informazioni su come si sente il paziente quel giorno e qualsiasi cambiamento nelle condizioni del paziente che si è verificato dall’ultima nota di avanzamento è stata archiviata. Queste informazioni vengono solitamente raccolte intervistando il paziente.
Nella sezione del piano della nota sui progressi, la maggior parte dei professionisti medici descriverà la strategia terapeutica che ritiene migliore. La maggior parte dei professionisti non ritiene necessario descrivere il motivo per cui hanno scelto quel piano. Alcuni entreranno in una spiegazione più dettagliata se ritengono che le loro ragioni potrebbero non avere senso per i loro colleghi.
Nella sezione di valutazione della nota, il medico o l’infermiere registrerà la sua opinione sulla diagnosi attuale del paziente. Di solito ci sarà anche una breve dichiarazione sull’andamento della condizione, se rimane stabile, se sembra peggiorare o se sembra migliorare. Nella sezione oggettiva della nota di avanzamento, la maggior parte degli infermieri e dei medici registrerà i risultati di eventuali esami medici che sono tornati dall’ultima annotazione di avanzamento.
Le note sui progressi possono essere archiviate giornalmente se le condizioni del paziente sono gravi. In ogni caso, tale nota viene solitamente depositata quando il paziente viene ricevuto, quando viene dimesso o se muore in ospedale. Di solito vengono archiviati anche se il paziente ha un episodio di emergenza, si sottopone a una procedura o a un intervento chirurgico o viene trasferito in un’altra unità. Una nuova nota sui progressi verrà quasi sempre scritta se i sintomi del paziente cambiano o se si sviluppano nuovi sintomi.