Una enfermera de revisión de utilización es una enfermera registrada que revisa casos médicos individuales para confirmar que están recibiendo la atención más adecuada. Estos profesionales de enfermería pueden trabajar para compañías de seguros, determinando si la atención debe ser aprobada o no en situaciones específicas, y también pueden trabajar en hospitales. El objetivo de los miembros de esta profesión es equilibrar las necesidades de un paciente con la necesidad de reforzar las políticas, mantener los costos razonables y garantizar que los pacientes reciban un tratamiento médico adecuado a sus situaciones.
Trabajar como enfermera de revisión de utilización puede ser estresante, ya que puede involucrar situaciones y entornos en los que las enfermeras se ven obligadas a tomar decisiones con las que pueden no estar de acuerdo personalmente. Por ejemplo, una enfermera puede sentir que, por motivos compasivos, un paciente debe tener acceso a un tratamiento en particular, pero que el paciente no es elegible para el tratamiento, según los detalles del caso del paciente y la política del hospital o compañía de seguros. . Los miembros de esta profesión necesitan poseer compasión, pero también deben poder revisar las situaciones de manera desapasionada para tomar decisiones que sean justas, incluso si pueden ser incómodos.
En un hospital, una enfermera de revisión de utilización examina casos de pacientes si el hospital considera que un paciente puede no estar recibiendo el tratamiento adecuado. Por ejemplo, un médico puede recomendar la hospitalización, pero el revisor de la utilización puede sentir que el paciente no necesita ser hospitalizado, y sería mejor dar de alta al paciente para liberar una cama, ahorrar el dinero del hospital y ahorrar dinero para el paciente también. Las enfermeras de revisión de utilización también revisan situaciones como las solicitudes de estudios de imágenes médicas, el uso de ciertos medicamentos y tratamientos y los procedimientos médicos recomendados. Las enfermeras del hospital también pueden estar preocupadas acerca de si los casos de pacientes cumplen o no con los estándares de reembolso por parte de las compañías de seguros.
En una compañía de seguros, la enfermera de revisión de utilización inspecciona las reclamaciones para determinar si se deben pagar o no. La enfermera compara la situación del paciente con la política que tiene el paciente, los estándares de la compañía de seguros y los costos que pueden estar involucrados en el tratamiento. Por ejemplo, las solicitudes de medicamentos que prolongan la vida probablemente se denegarán si el paciente recibe cuidados paliativos, ya que los cuidados paliativos están diseñados para el tratamiento al final de la vida. Del mismo modo, si una enfermera de revisión de utilización considera que un medicamento, procedimiento o tratamiento no está médicamente indicado, puede denegarse.
Para trabajar en este campo, generalmente es necesario tener una licencia de enfermería vigente y tener experiencia en el campo. Muchas enfermeras de revisión de utilización han estado amamantando durante 20 años o más, y están familiarizadas con la administración de enfermería, los procedimientos hospitalarios y el proceso de reembolso del seguro. Las ofertas de trabajo se enumeran en muchas revistas especializadas en enfermería, además de los foros públicos. Es posible que las enfermeras que estén interesadas en trabajos especializados, como la revisión de la utilización de prisioneros o miembros de las fuerzas armadas, necesiten pasar verificaciones de antecedentes y cumplir otros requisitos antes de poder comenzar a trabajar.