La necesidad médica es una doctrina legal de los Estados Unidos que trata sobre la determinación de si un procedimiento médico está justificado o no. También conocido como necesidad médica clínica, el término se aplica más comúnmente a los hallazgos realizados por la industria de la atención médica, es decir, las compañías de seguros, sobre la necesidad razonable de que un paciente reciba un servicio médico específico. Medicare, Medicaid y las aseguradoras privadas a menudo se encargan de deliberar y llegar a una conclusión sobre la justificación de la necesidad médica.
Las pautas de Medicare y Medicaid estipulan que solo cubrirán los procedimientos médicos que sean «razonables y necesarios». En términos de estas organizaciones, “razonable y necesario” se traduce en cualquier procedimiento o servicio que sea obligatorio para el diagnóstico y tratamiento del asegurado. Esto también puede incluir cualquier tratamiento o servicio destinado a «mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformaciones». Estas cláusulas ilustran lo que Medicare y Medicaid consideran una necesidad médica y, por extensión, digno de cobertura.
Con Medicare y Medicaid, el gobierno de los EE. UU. Requerirá un certificado de necesidad médica cuando se prescriba equipo médico para uso en el hogar. El asegurado, el médico tratante y el proveedor médico deben firmar el certificado para corroborar la necesidad médica del equipo. Luego se envía a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, donde se tomará una decisión sobre si se cubrirá el artículo.
Si bien los términos de necesidad médica pueden ser bastante sencillos con Medicare y Medicaid, las definiciones de la palabra variarán entre las compañías de seguros privadas. Lo que una empresa puede cubrir, otra no; lo que un plan puede cubrir, otro no. El punto fino en el papeleo del seguro generalmente establece exactamente lo que la aseguradora privada clasifica como necesidad médica.
Muchos pacientes que necesitan servicios médicos pueden encontrarse luchando con las aseguradoras por la necesidad de cobertura de un tratamiento específico. Un paciente pronto descubre que el simple hecho de que su médico considere que un tratamiento es médicamente necesario no es una indicación clara de que la compañía de seguros del paciente estará de acuerdo. Por ejemplo, las cirugías cosméticas rara vez están cubiertas por el seguro, pero si la cirugía puede atribuirse directamente a la mejora de la salud del paciente, y no solo a su apariencia, puede calificar como una necesidad médica.
El tema de la marihuana medicinal ha provocado un debate sobre la necesidad médica. Si bien algunos médicos han testificado sobre la necesidad de marihuana de un paciente, los tribunales han determinado que la postura de la ley sobre las drogas ilegales no se puede eludir, incluso en casos de necesidad médica. Si la marihuana medicinal es totalmente legal según las leyes locales y la receta un médico, el gobierno federal aún puede emprender acciones legales contra alguien que la utilice.