Medicare est le plus grand programme d’assurance maladie aux États-Unis pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Elle couvre également certaines personnes de moins de 65 ans qui sont handicapées ou qui souffrent d’insuffisance rénale terminale (IRT). Afin de servir une population aussi importante rapidement et efficacement tout en fournissant aux médecins et aux patients la bonne quantité d’informations, le système de codage des procédures communes pour les soins de santé (HCPCS) a été adopté. Ce système utilise un ensemble standard de codes, également appelés codes Medicare, que les prestataires utilisent pour identifier les services médicaux qu’ils fournissent à un patient.
Le HCPCS est composé de deux catégories, le niveau I et le niveau II. Le niveau I est basé sur les codes Current Procedural Technology (CPT) de l’American Medical Association (AMA). Les codes de niveau I permettent aux prestataires de soins de santé de communiquer entre eux sur les services et les procédures que les patients reçoivent. Le niveau II a été développé pour coder des articles qui n’étaient pas identifiés auparavant au niveau I, tels que l’équipement médical durable et d’autres dispositifs médicaux. Les codes Medicare sont principalement utilisés pour les patients Medicare et sont gérés conjointement par Medicare et l’AMA.
Les codes de niveau I sont composés de cinq nombres numériques. Un exemple de code CPT/Niveau I serait 31290 pour l’endoscopie nasale/sinusienne. Les codes HCPCS de niveau II sont alphanumériques. Un exemple de code de niveau II serait D5110 pour les prothèses dentaires.
Les codes Medicare sont souvent utilisés conjointement avec les codes de la Classification internationale des maladies (CIM) sur une variété de formulaires de patients, y compris, mais sans s’y limiter, les dossiers et la facturation. Les codes CIM sont utilisés pour identifier toute maladie médicale ou état de santé. Chaque problème de santé a son propre ensemble de codes. Des exemples de codes ICD sont la série 010.0-010.9; A15.7 et A16.7. Ces codes particuliers sont utilisés pour classer les complexes tuberculeux primaires.
Les codes Medicare et les codes ICD sont importants en ce qui concerne les prestations et la couverture des patients Medicare. Le code CIM décrit essentiellement l’état de santé. En fonction de l’état de santé spécifique, certaines procédures et services peuvent ou non être couverts par Medicare ou les autres autorités de facturation. Tout ce qui est codé de manière incorrecte court le risque de ne pas être couvert par Medicare, entraînant le non-remboursement du prestataire de soins de santé et/ou le paiement par le patient de dépenses inutiles.
Pour les prestataires de soins de santé, les codes HCPCS assurent également la continuité parmi les patients de Medicare. Les patients de Medicare recevant le même service couvert peuvent être assurés qu’ils recevront le même remboursement de Medicare.