La nécessité médicale est une doctrine juridique des États-Unis traitant de la détermination de la justification ou non d’une procédure médicale. Également connu sous le nom de nécessité médicale clinique, le terme s’applique le plus souvent aux conclusions du secteur des soins de santé, à savoir les compagnies d’assurance, concernant le besoin raisonnable pour un patient de recevoir un service médical spécifique. Medicare, Medicaid et les assureurs privés sont souvent chargés de délibérer et de conclure sur la justification de la nécessité médicale.
Les directives de Medicare et Medicaid stipulent qu’elles ne couvriront que les procédures médicales raisonnables et nécessaires. Dans les termes de ces organisations, raisonnable et nécessaire se traduit par toute procédure ou service obligatoire pour le diagnostic et le traitement de l’assuré. Cela peut également inclure tout traitement ou service visant à améliorer le fonctionnement d’un membre du corps mal formé. Ces clauses illustrent ce que Medicare et Medicaid considèrent comme une nécessité médicale et, par extension, digne d’être couvert.
Avec Medicare et Medicaid, le gouvernement américain exigera un certificat de nécessité médicale lorsqu’un équipement médical est prescrit pour une utilisation à domicile. L’assuré, le médecin traitant et le fournisseur médical doivent signer le certificat pour corroborer la nécessité médicale du matériel. Il est ensuite soumis aux Centers for Medicare et Medicaid Services, où une décision sera prise quant à savoir si l’article sera couvert.
Bien que les termes de nécessité médicale puissent être assez simples avec Medicare et Medicaid, les définitions du mot varient selon les compagnies d’assurance privées. Ce qu’une entreprise peut couvrir, une autre ne le peut pas ; ce qu’un régime peut couvrir, un autre ne le peut pas. Le point délicat sur les documents d’assurance énonce généralement exactement ce que l’assureur privé classe comme nécessité médicale.
De nombreux patients ayant besoin de services médicaux peuvent se retrouver à lutter contre les assureurs pour la couverture d’un traitement spécifique. Un patient découvre rapidement que le simple fait que son médecin considère qu’un traitement est médicalement nécessaire n’est pas une indication claire que la compagnie d’assurance du patient sera d’accord. Par exemple, les chirurgies esthétiques sont rarement couvertes par l’assurance, mais si la chirurgie peut être directement attribuable à l’amélioration de la santé du patient – et pas seulement à son apparence – elle peut être considérée comme une nécessité médicale.
La question de la marijuana médicale a suscité un débat sur la nécessité médicale. Alors que certains médecins ont témoigné du besoin d’un patient en marijuana, les tribunaux ont conclu que la position de la loi sur les drogues illégales ne peut être contournée, même en cas de nécessité médicale. Si la marijuana à des fins médicales est pleinement légale en vertu des lois locales et prescrite par un médecin, le gouvernement fédéral peut toujours intenter une action en justice contre quelqu’un qui l’utilise.